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La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publicó en 2012, por primera vez, los criterios para el diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) sin biopsia en niños y adolescentes, que ratificó en la última actualización de su guía diagnóstica en 2020, pero reduciendo a 2 los 4 requisitos recogidos en la versión previa. Este trabajo investiga la posibilidad de diagnosticar la EC sin biopsia también en la edad adulta.

Según los criterios de 2012, se podía llegar a diagnosticar la EC en niños y adolescentes con síntomas que mostrasen elevación de anticuerpos IgA antitransglutaminasa (TG2) en sangre con valores 10 veces por encima del valor normal, elevación de anticuerpos IgA antiendosmisio (EMA) en sangre y presencia de al menos uno de los dos marcadores genéticos de riesgo HLA, DQ2 o DQ8, sin necesidad de hacer biopsia.

Estos requisitos quedaron reducidos a dos en la última actualización de la guía diagnóstica de la ESPGHAN, publicada en 2020, no siendo necesario realizar el estudio genético HLA para verificar la predisposición genética y no siendo necesario tampoco presentar síntomas, de forma que hoy es suficiente con verificar la elevación en sangre de los anticuerpos IgA anti-TG2 (10 veces por encima del valor normal) e IgA anti-EMA para diagnosticar fiablemente la EC sin biopsia en población pediátrica.

El motivo que impulsa a prescindir de la biopsia en el proceso de diagnóstico de la EC es que se trata de una prueba invasiva que resulta costosa e implica algunos riegos, aunque muy poco frecuentes, como son complicaciones derivadas de la sedación, hemorragias digestivas o perforaciones intestinales. De ahí que, tras la experiencia positiva observada en población pediátrica en la última década, se plantea extrapolar la posibilidad del diagnóstico sin biopsia a la población adulta.

Si bien algunos estudios concluyen que los criterios para el diagnóstico sin biopsia que se aplican en pediatría son también válidos para la población adulta, y de hecho en Finlandia ya se aplican, numerosos médicos gastroenterólogos de adultos desconfían debido a la falta de estudios multicéntricos internacionales que apoyen esta posibilidad y que además incluyan a grupos de población con diferentes niveles de riesgo. Hay que tener en cuenta que una prueba diagnóstica es más probable que resulte positiva cuanto más frecuente sea la patología en la población, independientemente de lo buena o mala que sea dicha prueba, por lo que es interesante evaluar su eficacia en los grupos de población con menor riesgo de padecer la enfermedad.

En este estudio se evaluó de forma retrospectiva, a partir de los datos analíticos de anticuerpos en sangre e histológicos en las biopsias duodenales de 1.417 personas adultas, la fiabilidad del diagnóstico de la EC sin biopsia según los criterios que se aplican en pediatría. El estudio incluía 740 pacientes con alta sospecha de EC (grupo 1), que habían sido citados en la consulta especializada de EC del hospital Royal Hallamshire de Sheffield (Reino Unido) entre 2008 y 2019, y 532 pacientes con baja sospecha de EC (grupo 2) a los que se había solicitado una endoscopia debido a síntomas digestivos diversos entre 2014 y 2017 en el mismo hospital. Se evaluó también un tercer grupo integrado por 145 personas con elevación de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre (grupo 3) analizados en diferentes centros sanitarios de 7 países europeos y Estados Unidos.

Las analíticas de anticuerpos IgA anti-TG2 de los pacientes estudiados en el hospital Royal Hallamshire del Reino Unido habían sido realizadas por dos laboratorios diferentes, según la fecha del análisis, y las del resto de participantes habían sido realizadas por 5 laboratorios diferentes dependiendo del país y centro sanitario de origen. Dado que cada laboratorio establece sus propios valores de normalidad y tiene rangos de análisis diferentes, los resultados de cada analítica se tradujeron a múltiplos del primer valor considerado positivo en cada test para poder establecer comparaciones. Todos ellos tenían capacidad para medir como mínimo niveles de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre 10 superiores al valor normal.

Por su parte, los anticuerpos IgA anti-EMA habían sido determinados mediante inmunofluorescencia indirecta en esófago de mono en los casos en los que se había incluido este análisis, y la lesión intestinal en las biopsias de duodeno fue descrita según la clasificación de Marsh en todos los pacientes. Fueron consideradas celíacas las personas con lesión Marsh tipo 3 (atrofia de vellosidades con hiperplasia de criptas y linfocitosis intraepitelial) y elevación de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre. También se diagnosticó la EC en aquellos casos con atrofia vellositaria en ausencia de anticuerpos, o bien en los que existía elevación de anticuerpos pero no atrofia, siempre que se hubiera podido constatar la mejoría clínica y/o el descenso de los anticuerpos en sangre al realizar la dieta sin gluten, y una vez descartadas otras posibles causas que explicasen la lesión histológica observada.

Los resultados muestran que en el primer grupo (alta sospecha), el 51,4% de los pacientes (380 de 740) presentaban valores de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre 10 veces superiores al valor normal, y en todos ellos se confirmó la EC, a pesar de que 5 de ellos no mostraban atrofia de vellosidades (uno incluso presentaba una mucosa intestinal completamente normal), pero se evidenció la satisfactoria respuesta a la dieta sin gluten con el paulatino descenso de anticuerpos en sangre y la desaparición de la sintomatología. Entre los pacientes que tenían valores de anticuerpos en sangre no tan elevados (360 de 740), 315 mostraban atrofia de vellosidades (Marsh 3), 35 tenían linfocitosis intraepitelial sin atrofia, con o sin hiperplasia de criptas (Marsh 1-2), y 10 no presentaban ningún tipo de lesión (Marsh 0). Aun así, se confirmó la EC en el 86,1% de estos pacientes con anticuerpos bajos (310 de 360).

En el segundo grupo (baja sospecha), sólo 9 de los 532 pacientes (1,7%) tenía anticuerpos IgA anti-TG2 10 veces por encima del valor normal, y todos fueron diagnosticados de EC, con anticuerpos IgA anti-EMA también positivos y atrofia de vellosidades (Marsh 3). Entre los 523 restantes, que tenían valores inferiores de anticuerpos, 9 presentaban atrofia (Marsh 3), 33 mostraban lesiones compatibles con la EC sin atrofia (Marsh 1-2) y 481 tenían una mucosa normal (Marsh 0). 8 de los 9 que presentaban atrofia fueron diagnosticados de EC, el noveno tenía atrofia por otro motivo no relacionado con el gluten. En este caso, si el 100% de los pacientes con anticuerpos elevados tenía EC, sólo padecían la enfermedad el 1,5% de los que tenían anticuerpos que no superaban en 10 veces el valor normal.

En el tercer grupo (estudio multicéntrico), 42 de los 145 pacientes (29,0%) presentaba valores de anticuerpos IgA anti-TG2 10 veces por encima del valor normal, siendo todos ellos diagnosticados de EC, 40 con atrofia de vellosidades (Marsh 3) y 2 con hiperplasia de criptas (Marsh 2). De los 103 pacientes restantes, con valores inferiores de anticuerpos, 93 presentaban atrofia (Marsh 3), 6 mostraban linfocitosis intraepitelial con o sin hiperplasia de criptas (Marsh 1-2) y 4 tenían la mucosa normal (Marsh 0). 91 de estos 103 pacientes con valores bajos de anticuerpos (88,3%) recibieron el diagnóstico de EC.

En resumen, la EC se confirmó en el 93,2% de los pacientes con alta sospecha (690 de 740), en el 3,2% de los pacientes con baja sospecha (17 de 532) y en el 92,0% de los pacientes del estudio multicéntrico (133 de 145). En los 3 grupos analizados, el 100% de los casos que presentaba valores de anticuerpos IgA anti-TG2 10 veces superiores al valor normal padecía la EC, aunque en 7 de ellos no se observó atrofia de vellosidades. Y entre los que presentaban valores de anticuerpos por debajo de ese límite, la EC fue diagnosticada en más del 85% de los que integraban los grupos primero (alta sospecha) y tercero (multicéntrico), y en el 1,5% del segundo grupo (baja sospecha).

Los autores concluyen que el diagnóstico de la EC sin biopsia podría aplicarse a la población adulta si los pacientes muestran elevación de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre con valores 10 veces superiores al valor normal. En este trabajo no se ha analizado de forma específica si la determinación de anticuerpos IgA enti-EMA aumenta la fiabilidad del diagnóstico o si el hecho de no presentar sintomatología resta algún valor a esta estrategia de diagnóstico sin biopsia. Inciden en que el diagnóstico debe ser siempre realizado por un médico especialista en aparato digestivo y, aunque se cumplan los requisitos para el diagnóstico sin biopsia, aconsejan realizar siempre una endoscopia si existen síntomas de alarma tales como dispepsia persistente en mayores de 55 años, anemia ferropénica de causa no identificada, pérdida de peso o malnutrición severa, así como en los casos que siguen con síntomas a pesar de la dieta sin gluten.

Artículo original: Penny HA, Raju SA, Lau MS, Marks LJ, Baggus EM, Bai JC, Bassotti G, Bontkes HJ, Carroccio A, Danciu M, Derakhshan MH, Ensari A, Ganji A, Green PHR, Johnson MW, Ishaq S, Lebwohl B, Levene A, Maxim R, Mohaghegh Shalmani H, Rostami-Nejad M, Rowlands D, Spiridon IA, Srivastava A, Volta U, Villanacci V, Wild G, Cross SS, Rostami K, Sanders DS. Accuracy of a no-biopsy approach for the diagnosis of coeliac disease across different adult cohorts. Gut. 2021 May;70(5):876-883.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela, Doctor en Biología.
Servicio de Investigación y Formación, Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten, Madrid.