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La Escuela Americana de Gastroenterología (ACG, American College of Gastroenterology) ha publicado en enero una nueva guía clínica en la que se actualizan las recomendaciones para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la enfermedad celíaca (EC) en base a la evidencia científica más reciente, como ya han hecho estos últimos años la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca (ESsCD, 2019) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN, 2020).

La guía clínica de la ACG que estaba en vigor hasta ahora era de 2013 y ha sido actualizada para poner al día algunas cuestiones y para dar respuesta a los problemas relacionados con el diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la EC que se nos plantean hoy, incorporando las novedades de estos últimos 10 años. Para ello se han formulado una serie de preguntas para las que los expertos han elaborado recomendaciones basadas en la información científica disponible en la actualidad.

La EC afecta en promedio al 1% de la población y es consecuencia de una reacción inmunitaria permanente frente al gluten. Se puede presentar con una amplia variedad de manifestaciones clínicas que no se limitan al aparato digestivo y le confieren, por tanto, un carácter sistémico. Se caracteriza también por la presencia de una lesión histológica en el intestino delgado y de anticuerpos específicos en sangre. El tratamiento consiste en seguir una dieta sin gluten estricta y un control médico de por vida. La mayoría de los pacientes experimentan una respuesta clínica excelente a la dieta sin gluten y los que no, requieren una evaluación exhaustiva en busca del problema que causa la presencia de síntomas recurrentes o persistentes.

No existe tratamiento farmacológico para la EC y este puede ser uno de los motivos por los que se desconoce el número real de casos diagnosticados, al no consignarse el diagnóstico en los registros sanitarios oficiales con el código de salud correspondiente. A pesar de ello, se sabe que la incidencia ha aumentado en las últimas décadas, no sólo por el mejor conocimiento de la enfermedad y el mayor número de casos en los que se investiga, sino por un aumento de la autoinmunidad evidenciada por la mayor prevalencia de autoanticuerpos en sangre detectada en sujetos asintomáticos. Y la relación entre casos sin diagnosticar y casos diagnosticados, históricamente elevada, empieza ya a invertir su tendencia.

Por otra parte, la EC tiene un coste económico para los sistemas de salud, cuyo gasto sanitario se incrementa en los 2 años posteriores al diagnóstico, pero también en los años previos, y también para los pacientes, debido al sobrecoste de los productos específicos sin gluten en comparación con sus equivalentes con gluten. Esta enfermedad supone además un coste no económico para los pacientes, relacionado con los aspectos psicosociales que conlleva tener que realizar una dieta sin gluten estricta el resto de su vida.

¿Cuándo investigar una posible enfermedad celíaca?

La elevada prevalencia de la EC y el alto porcentaje de casos sin diagnosticar plantea la duda sobre cómo detectar los casos no diagnosticados, ya que la evaluación de las personas con síntomas clásicos de malabsorción no es suficiente y deja fuera a la mayor parte de los afectados. Para resolver esto hay básicamente dos estrategias: buscar la enfermedad en sujetos de riesgo o realizar un cribado masivo en la población. Esto segundo no es viable e incumple algunos criterios que establece la Organización Mundial de la Salud para este tipo de abordaje, principalmente que no se conoce la historia natural de la enfermedad (es decir, cómo evoluciona a lo largo del tiempo) y que no están definidos los pros y los contras de tratar o no tratar con dieta sin gluten a las personas asintomáticas en las que se detecta la EC tras un cribado general.

La EC es la principal causa de malabsorción crónica y por ello debe ser investigada en pacientes con síntomas y signos que sugieran malabsorción, como diarrea crónica con pérdida de peso, esteatorrea, síndrome de intestino irritable, dolor y distensión abdominal, así como déficit de minerales como el hierro o vitaminas como la B12 o el ácido fólico (B9). En ausencia de estas alteraciones, otros síntomas, síndromes y alteraciones analíticas cuya causa pueda ser la EC deben ser también tenidos en cuenta, pero no está claro cuáles.

Un ejemplo es la dispepsia, un síntoma digestivo común en la población que también se da en la EC. La EC es igual de frecuente en pacientes con y sin dispepsia, en torno al 1%, por lo que la dispepsia a priori no es un motivo para investigar la EC. Sin embargo, los pacientes con dispepsia de causa no identificada que no mejoran con el tratamiento administrado sí son candidatos a que se les investigue la EC, ya sea con un análisis serológico de anticuerpos o con toma de biopsias duodenales si son sometidos a una endoscopia con motivo de la dispepsia. Esta dolencia se resuelve rápidamente con la dieta sin gluten si está causada por la EC.

Otro ejemplo es la elevación de transaminasas en sangre, un hallazgo relativamente común en la EC que se detecta en las visitas rutinarias al médico y que no suele dar pie a investigar la EC porque en la mayoría de los casos se presenta sin síntomas de enfermedad hepática. A pesar de ello está justificado buscar la EC en estos casos de hipertransaminasemia, cuyos niveles descienden a valores normales con la dieta sin gluten.

Por otro lado, la prevalencia de la EC en familiares de primer grado se estima entre el 5% y el 20%, siendo mayor entre gemelos monocigóticos, seguidos de hermanos con idéntico componente genético HLA, hermanos con HLA diferente y después padres o hijos del caso diagnosticado. Por ello se recomienda buscar la EC en estos familiares, que debería hacerse extensivo a los familiares de segundo grado cuando en la familia haya más de un miembro diagnosticado.

Y también se aconseja investigar la EC en los casos con diabetes tipo 1, que registran una prevalencia de EC de entre el 3% y el 10%. En pediatría de manera anual y en la edad adulta cuando existan síntomas de sospecha o cuando el paciente se someta a una endoscopia por otro motivo.

Estudio serológico

El análisis de anticuerpos específicos de la EC en sangre está recomendado en pacientes con signos y síntomas de sospecha de EC y en personas asintomáticas consideradas de riesgo. Se opta por el análisis de anticuerpos IgA antitransglutaminasa (TG2) una vez comprobado que no existe déficit de IgA (para ello será necesario analizar la IgA sérica total si no se ha hecho antes). En casos con déficit de IgA es necesario analizar anticuerpos IgG anti-TG2, aislados o en combinación anticuerpos IgG antipéptidos desamidados de gliadina (DGP), aunque estos últimos no han sido incluidos en la presente guía por el bajo valor predictivo positivo que tiene su uso aislado. Y el estudio de anticuerpos antiendomisio (EMA) tampoco se incluye en esta guía debido a la escasa disponibilidad de esta técnica en muchos laboratorios del país y a la subjetividad en la interpretación de sus resultados, pese a la su alta especificidad para el diagnóstico de la EC. También se aconseja el análisis de anticuerpos, antes de iniciar la dieta sin gluten, en pacientes sometidos a endoscopia por otro motivo en los que se han tomado biopsias al observar una apariencia atrófica en la pared del duodeno o en los que se han tomado biopsias duodenales por otro motivo y se ha evidenciado la atrofia.

Estudio histológico

La guía clínica norteamericana recomienda realizar la endoscopia con toma de biopsias duodenales para confirmar el diagnóstico de la EC tanto en edad pediátrica como en edad adulta en los casos con elevación de anticuerpos en sangre y también en los casos seronegativos con alta sospecha de EC. La toma de biopsias recomendada incluye 1-2 muestras del bulbo duodenal y 4 muestras del duodeno distal, siendo necesario describir el tipo de lesión observada según la clasificación de Marsh o la más reciente de Corazza, y debiendo descartar otras posibles causas de enteritis linfocítica (>25 linfocitos intraepiteliales / 100 enterocitos) antes de confirmar el diagnóstico de la EC cuando se observa esta lesión histológica sin atrofia de vellosidades.

Se estima que el 5,4% de la población tiene enteritis linfocítica sin atrofia. De ellos, aproximadamente el 9% padecen la EC, mientas que el resto deben la elevación de linfocitos intraepiteliales a otras causas, como la infección por Helicobacter pylori, el sobrecrecimiento bacteriano, el consumo habitual de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, la sensibilidad al gluten/trigo no celíaca o enfermedades autoinmunes de carácter sistémico. Si bien la diarrea y la pérdida de peso se dan con la misma frecuencia en estos pacientes padezcan o no la EC, la anemia, los problemas cutáneos, la elevación de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre y la variante de riesgo HLA-DQ2 son mucho más frecuentes en los casos de enteritis linfocítica con EC.

Los expertos norteamericanos consideran importante recurrir a la biopsia para confirmar el diagnóstico de la EC porque permite identificar otras posibles enteropatías o enfermedades malabsortivas, que son algo más comunes en una población tan heterogénea como la norteamericana, y por la falta de estandarización de los métodos serológicos para el análisis de anticuerpos en muchos centros sanitarios del país. No obstante, se contempla la posibilidad de diagnosticar la EC sin biopsia en edad pediátrica si se cumple la elevación de anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre con valores 10 veces por encima del valor normal y la elevación de anticuerpos IgA anti-EMA en una muestra sanguínea diferente, al igual que se aplica en Europa. En el caso de los adultos, se aplicaría el mismo criterio cuando los pacientes no pueden o no quieren someterse a una endoscopia, pero en este caso el diagnóstico sería “probable EC”.

Estudio genético

El estudio genético HLA para conocer si existe predisposición a la EC se circunscribe a casos con discrepancia entre el resultado serológico e histológico y a casos en los que ya se ha iniciado la dieta sin gluten y no está confirmado el diagnóstico. Un resultado negativo descarta la EC con plena certeza, mientras que un resultado positivo apoyaría el diagnóstico en los casos de discrepancia y obligaría a seguir investigando a los que no tienen el diagnóstico confirmado, requiriendo una prueba de provocación si ya están a dieta sin gluten.

Dieta sin gluten

La dieta sin gluten estricta y de por vida es el único tratamiento para la EC y permite resolver los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir futuras complicaciones. El control médico de la EC requiere realizar 2-3 revisiones durante el primer año (a los 3, 6 y 12 meses del diagnóstico) y después revisiones cada 1-2 años. En ellas se evalúa la evolución de los síntomas, de los anticuerpos en sangre y de otras enfermedades que puedan estar presentes, se adoptan medidas de prevención específicas, como la administración de ciertas vacunas o el análisis de la densidad mineral ósea ante el riesgo de fracturas si existe osteoporosis, se vigilan indicadores que permitan detectar o evitar la aparición de complicaciones y se refuerza la importancia de llevar la dieta sin gluten de manera correcta.

En edad pediátrica no se considera necesario repetir la biopsia para verificar la reparación de la lesión intestinal si la situación clínica y analítica se ha normalizado, se estima que a los dos años del diagnóstico el intestino está recuperado en el 95% de los casos. En adultos, en cambio, la reparación de la lesión intestinal tarda más de 3 años en la mitad de los casos, incluso cuando ya se han resuelto los síntomas y normalizado los valores de anticuerpos en sangre. Por ahora no hay una recomendación general de repetir la biopsia y la decisión hacerlo depende de cada caso particular y queda en manos de médico y paciente, al no estar claro aún cuáles son las consecuencias de una lesión intestinal persistente.

Una lesión intestinal persistente se asocia con un mayor riesgo de sufrir fractura de cadera a causa de una patología ósea subyacente. También incrementa ligeramente el riesgo de sufrir linfoma intestinal o EC refractaria si persisten los síntomas a pesar de una dieta sin gluten correcta. Por su parte, una mucosa intestinal reparada se asocia con un riesgo nulo de sufrir linfoma intestinal, pero no parece reducir el riesgo de sufrir infecciones graves o problemas cardiovasculares o reproductivos. Y respecto a la mortalidad, su riesgo se ve reducido en los pacientes que se han sometido a biopsias de seguimiento independientemente de si su mucosa intestinal estaba reparada o no, lo que sugiere que seguir un control médico periódico es más ventajoso para la salud que el hecho de haber reparado o no la lesión intestinal.

Avena

El consumo de productos sin gluten elaborados a base de avena no contaminada con cereales que contengan gluten está permitido y es bien tolerado por la mayoría de los pacientes, aunque se aconseja un control médico que evalúe la evolución clínica y analítica para detectar a quienes no la toleran. Está por ver, en cualquier caso, si los pacientes que experimentan síntomas tras el consumo de este tipo de productos deben esta reacción a la fibra propia de la avena, a contaminación con gluten no detectada o a una verdadera reacción inmunitaria frente a la avenina, la proteína de reserva equiparable al gluten en el grano de avena.

Dispositivos para el control de la dieta sin gluten

El año 1991 fue el punto de partida para el autocontrol de la dieta por parte de los pacientes utilizando dispositivos. Hoy existen métodos domésticos de análisis de gluten tanto en alimentos como en muestras humanas. En el primer caso, el dispositivo Nima es un sensor que detecta la presencia de gluten en alimentos con una sensibilidad del 98% si la concentración es mayor de 40 miligramos de gluten por kg (40 partes por millón, ppm). Sin embargo, no lo detecta tan bien en alimentos con gluten hidrolizado como son las salsas de soja o la cerveza. En los alimentos con ausencia total de gluten siempre da negativo, pero en los que contienen entre 10 y 20 ppm de gluten, cantidad tolerable por los pacientes y admitida por la legislación en los productos aptos para celíacos, ofrece un resultado positivo en el 50% de los casos. Además, al no requerir homogeneizar el alimento antes de analizarlo, puede ocurrir que la muestra que se analice, que es del volumen de un guisante, esté libre de gluten pero otras porciones del mismo alimento contengan gluten por encima de los límites permitidos, por lo que no se aconseja el empleo de estos dispositivos.

Sobre los métodos de detección de gluten en muestras humanas, es posible detectar gluten en las heces hasta 4 días después de su ingesta y en la orina hasta 2 días después de haberlo consumido. Estos métodos han revelado que en torno a un 30% de las personas que creen hacer bien la dieta sin gluten ingieren esta proteína, pese a no mostrar síntomas asociados ni elevación de anticuerpos en sangre e incluso sin haber detectado estas transgresiones mediante cuestionarios dietéticos o entrevistas personalizadas. De hecho, es remarcable que es más probable detectar gluten en personas asintomáticas que en aquellas que experimentan síntomas a pesar de la dieta, al ser más cuidadosas ante la idea de que pueden estar consumiendo gluten, sin considerar que los síntomas pueden tener otra causa.

En efecto, la presencia de síntomas persistentes o recurrentes requiere en primer lugar revisar y confirmar que el diagnóstico de EC es correcto y después asegurar que la dieta sin gluten se hace de forma estricta, con la ayuda del análisis de anticuerpos en sangre y de dietistas nutricionistas con experiencia en EC. Si aún así siguen presentes, entonces hay que averiguar si son atribuibles a otras patologías previamente diagnosticadas o a algún problema de salud aún no identificado, como intolerancias alimentarias (a lactosa o fructosa), sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática o colitis microscópica, entre otros, si los síntomas apuntan a cualquiera de estas situaciones clínicas.

Con los datos disponibles, y dado que no se ha tenido en cuenta el punto de vista de los pacientes al elaborar esta guía, por ahora no se recomienda el empleo de dispositivos que detectan de forma cualitativa gluten en alimentos o en muestras humanas ante la incapacidad de conocer si el gluten detectado tiene alguna consecuencia clínica negativa para la salud y la incertidumbre de si el empleo habitual de estos tests mejora la adherencia a la dieta sin gluten y la calidad de vida de los pacientes.

Probióticos

Si bien es cierto que las personas con EC tienen disbiosis intestinal, tanto antes como después del diagnóstico, y que el uso de probióticos es efectivo en algunas situaciones, como el tratamiento de las colitis causadas por la infección bacteriana por Clostridium difficile o de las diarreas derivadas del consumo de antibióticos, no está claro su beneficio a la hora de mejorar la sintomatología y recuperar la lesión intestinal en la EC, especialmente a largo plazo. Por ello, por ahora no existen recomendaciones ni a favor ni en contra del uso de probióticos junto con la dieta sin gluten para tratar la EC.

Vacuna contra el neumococo

En Estados Unidos se recomienda la vacunación contra el neumococo a toda la población menor de 2 años y mayor de 65, y también a población fumadora o de riesgo entre 19 y 64 años. Se incluye a las personas con EC para prevenir esta infección bacteriana causante de neumonías, cuyo riesgo se duplica en pacientes con EC, en parte debido al hipoesplenismo que sufre aproximadamente un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico, que por otra parte es leve, no muestra síntomas y se suele resolver con la dieta sin gluten.

Artículo original: Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, Kelly CP, Lebwohl B. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002075

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología. Servicio de Investigación y Formación de la Asociación.