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La Asociación Española de Gastroenterología (AEG) celebró en Madrid, entre el 14 y el 16 de marzo, su 21ª reunión anual, en la que se dan cita los profesionales sanitarios e investigadores especializados en Aparato Digestivo. En ella se exponen las últimas novedades y se debate sobre las controversias relacionadas con esta especialidad. En el amplio programa de este congreso tuvieron cabida la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten/trigo no celíaca. Aquí exponemos lo más interesante que se comentó sobre estas dos patologías.

Incertidumbres en el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Hay situaciones que hacen dudar del diagnóstico de enfermedad celíaca, entre ellos la persistencia de los síntomas o de los anticuerpos en sangre a pesar de la dieta sin gluten o la existencia de atrofia de vellosidades intestinales siendo negativos los anticuerpos en el momento del diagnóstico. En estos casos, el especialista debe plantearse las siguientes preguntas:

• ¿El paciente está haciendo correctamente la dieta sin gluten?
• ¿Existen otras causas que expliquen la persistencia de los síntomas?
• ¿Eran negativos los anticuerpos en el momento del diagnóstico?

De esta manera se puede tener una idea más clara de lo que realmente le ocurre al paciente:

• El diagnóstico inicial de enfermedad celíaca es incorrecto.
• El paciente no está haciendo correctamente la dieta sin gluten.
• El paciente presenta algún otro problema además de la enfermedad celíaca.
• Puede tratarse de un caso de enfermedad celíaca refractaria.

Control de la dieta sin gluten

La causa más habitual de persistencia de síntomas o de anticuerpos en sangre en los pacientes celíacos es el mal cumplimiento de la dieta sin gluten. La Dra. Ángeles Pizarro, especialista de Aparato Digestivo del Instituto de Biomedicina de Sevilla, habló sobre el manejo de estos pacientes y recordó la importancia de la revisión anual, tanto clínica como analítica, a la que deben someterse. El problema es que la analítica de anticuerpos antitransglutaminasa en sangre, que es la habitual en estas revisiones, no siempre detecta las transgresiones, y éstas en ocasiones no provocan síntomas.

Como alternativa, presentó los métodos de detección de fragmentos de gluten en las heces y en la orina como una manera más fiable de averiguar si un paciente ha consumido gluten en las horas o días previos al análisis. Los ensayos clínicos realizados con estos métodos prueban su mayor capacidad para detectar transgresiones que por otros medios habrían pasado desapercibidas, como los análisis de anticuerpos en sangre o los cuestionarios dietéticos.

Estos métodos, que aún no están incorporados en la rutina hospitalaria, se basan en el anticuerpo G12 para detectar péptidos tóxicos de gluten, designados en este contexto con el acrónimo GIP (gluten immunogenic peptides), que incluyen el péptido 33mer (el más tóxico para los celíacos) y otros similares.

Persistencia de síntomas de malabsorción

La presencia inexplicada de síntomas de malabosrción, como diarrea, anemia o pérdida de peso, debe ser investigada más allá de la dieta sin gluten, una vez verificado que ésta es correcta. Puede ocurrir que haya algún otro problema además de la enfermedad celíaca o incluso que no se trate realmente de enfermedad celíaca. La sospecha de un diagnóstico erróneo cobra fuerza sobre todo si los anticuerpos eran negativos en el momento del diagnóstico, a pesar de observarse atrofia de vellosidades en las biopsias de duodeno.

Sobre las principales causas de atrofia de vellosidades en ausencia de anticuerpos habló el Dr. Imran Aziz, investigador del Hospital de Sheffield, en Reino Unido, que las resumió en:

• Patologías inflamatorias (enteropatía autoinmune, enfermedad de Crohn).
• Infecciones (giardiasis, tuberculosis, SIDA).
• Fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivo Olmesartán).
• Otras causas no identificadas.

En un estudio realizado por este investigador se comprobó que de 200 pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca con atrofia de vellosidades y con anticuerpos negativos, sólo un tercio realmente padecía la enfermedad. El 72% se recuperaron a pesar de seguir consumiendo gluten, y en el 18% no se pudo identificar la causa de la atrofia.

Ausencia de anticuerpos antitransglutaminasa

La ausencia de anticuerpos antitransglutaminasa en sangre hace poco probable que se trate de enfermedad celíaca, pero no descarta que lo sea. Un porcentaje de pacientes, sobre todo adultos, con lesiones leves en la mucosa intestinal pueden tener valores negativos de estos anticuerpos y se habla entonces de ‘enfermedad celíaca seronegativa’.

Sin embargo, existiendo atrofia de vellosidades es más raro que los anticuerpos sean negativos y por eso es importante tratar de averiguar si existe alguna causa identificable que explique dicho resultado, especialmente las siguientes:

• Baja ingesta de gluten en el momento del análisis.
• Déficit de inmunoglobulina A (IgA).
• Tratamiento inmunosupresor.

Nuevo protocolo del Ministerio de Sanidad

La nueva edición del Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca que está a punto de hacer público el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad fue avanzado también en este congreso, de la mano del Dr. Miguel Montoro, especialista digestivo del Hospital San Jorge de Huesca.

Uno de los problemas que pretende abordar el nuevo protocolo es el sobrediagnóstico de la enfermedad celíaca, al que el Dr. Montoro prefiere denominar ‘error diagnóstico’. Para ello, se incluyen por primera vez pruebas adicionales que ayudan a decidir si se trata o no de enfermedad celíaca en casos dudosos, como pueden ser pacientes, generalmente adultos, que o bien no muestran anticuerpos antitransglutaminasa en sangre o bien presentan alteraciones histológicas sin atrofia de vellosidades en la biopsia de duodeno. La evaluación de depósitos subepiteliales de anticuerpos en las biopsias o el estudio de los linfoctitos intraepitelales por citometría de flujo se incorporarán como técnicas de apoyo en estos casos.

Y para abordar los casos de pacientes que han iniciado la dieta sin gluten por su cuenta, antes de haberse realizado las pruebas necesarias o sin tener un diagnóstico definitivo, algo cada vez más habitual, se plantea como primer paso realizar el estudio genético HLA con el fin de descartar la enfermedad si el resultado es negativo o de llevar a cabo la prueba de provocación en el caso de obtenerse un resultado positivo.

La prueba de provocación establece el consumo de 10 gramos de gluten al día durante 4-6 semanas para después realizar una endoscopia con toma de muestras con el fin de evaluar en las biopsias si efectivamente existen lesiones compatibles con la enfermedad celíaca.

Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

El Dr. Imran Aziz (Hospital de Sheffield, Reino Unido) concluyó su participación en este congreso comentando algunos aspectos relacionados con la sensibilidad al gluten no celíaca. Se trata de un problema de salud que se puede manifestar con síntomas digestivos y extradigestivos que solapan con la alergia al trigo y con la enfermedad celíaca.

Sobre la alergia al trigo destacó que afecta a entre el 0,1% y el 1% de la población y en el 79% de los casos se resuelve al alcanzar la edad adulta, y definió la enfermedad celíaca como una respuesta inmunológica exacerbada contra el gluten en sujetos genéticamente susceptibles.

Por uno u otro motivo, cada vez son más los consumidores ‘sin gluten’, sobre todo en Estados Unidos, en cuyo mercado representó 1.310 millones de dólares en 2011 y en 2015 ascendió hasta 1.680 millones de dólares. Que este notable incremento responda a una simple moda o a un verdadero problema de salud es algo que habrá que discernir.

Sea por moda o por cuestiones de salud, es necesario ser cautos con la dieta sin gluten dado el riesgo de déficits nutricionales y de su elevado coste, sin entrar en la mayor propensión a obesidad, diabetes y riesgo vascular que se ha publicado en aquel país, probablemente consecuencia de dietas sin gluten poco variadas y poco equilibradas.

Una de las últimas novedades en este campo pone el foco en los fructanos como causantes de esta patología, y no en el gluten, algo que el Dr. Aziz cuestiona, ya que no es sencillo diferenciar entre sí los diferentes componentes del trigo que pueden ser responsables de la sintomatología, como el gluten, los fructanos o los inhibidores de amilasa/tripsina (ATI), unas proteínas capaces también de inducir procesos inflamatorios intestinales.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.