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La ciudad de San Sebastián acogió, entre el 25 y el 27 de mayo, el 24º congreso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), que reunió a cerca de 500 profesionales de la pediatría especialistas en estas áreas. En esta edición, la enfermedad celíaca fue una de las patologías abordadas de forma preferente en el área de la gastroenterología.

Entre las principales novedades que se trataron en este congreso, destacan el proyecto europeo Prevent CD, ya finalizado, sobre prevención de la enfermedad celíaca, o la revisión de los criterios de diagnóstico que se publicaron en 2012 y que se están aplicando en toda Europa desde ese año. También se presentaron los últimos resultados sobre una metodología novedosa para el control de la dieta sin gluten, basado en la detección de gluten en muestras como las heces o la orina, y se trataron otros temas de interés que recogemos en este resumen.

Prevención

En este apartado se recordó como principales conclusiones del proyecto Prevent CD que la lactancia materna no ayuda a prevenir el desarrollo de la enfermedad, a pesar de lo cual se sigue recomendando por sus beneficios generales, y que la edad a la que se introduce el gluten en la dieta de los bebés es irrelevante si se produce entre el 4º y el 12º mes de vida, aunque la recomendación vigente, hacia el 5º ó el 6º mes, se considera adecuada. Respecto a la cantidad a administrar, no se ha podido demostrar tampoco que influya en el riesgo, pero se aconseja que la introducción de gluten sea gradual. Únicamente se ha observado la influencia de la carga genética, lo cual no es un factor externo que se pueda controlar ni por tanto servir como elemento de prevención. El 72% de los bebés con predisposición genética participantes en el estudio desarrollaron la enfermedad antes de los 3 años, y de ellos la mitad presentaban doble carga de la variante de riesgo HLA-DQ2, lo que sugiere que es adecuado realizar analíticas de control a bebés con alto riesgo ya desde edades muy tempranas.

Revisión de los criterios de diagnóstico

En cuanto al protocolo de diagnóstico publicado en 2012 por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), el proyecto ProCeDE (Prospective Celiac Disease Diagnostic Evalutation) está evaluando, entre otros aspectos, si los criterios que permiten prescindir de la biopsia para alcanzar el diagnóstico se están aplicando de forma correcta y permiten diagnosticar certeramente la enfermedad, ya que se sospecha de un aumento de diagnósticos erróneos. Los requisitos que a día de hoy permiten que niños y adolescentes sean diagnosticados sin biopsia son presentar síntomas característicos de la enfermedad celíaca, mostrar en sangre valores muy altos de anticuerpos IgA antitransglutaminasa (10 veces por encima del valor normal) y positivos de anticuerpos IgA antiendomisio, además de tener predisposición genética (al menos una de las variantes de riesgo: HLA-DQ2 ó HLA-DQ8). Cumpliéndose los dos primeros, se plantea que tal vez los dos segundos puedan obviarse, además de la biopsia. En cualquier caso, las conclusiones y las posibles modificaciones de estos criterios se publicarán a finales de 2017.

Nuevos métodos de control de la dieta sin gluten

La recomendación actual para controlar que los pacientes celíacos hacen bien la dieta sin gluten, más allá de la valoración de la evolución de sus síntomas, es el análisis anual de anticuerpos en sangre. Lo esperable es que se eleven los valores de estos anticuerpos si el cumplimento de la dieta es inadecuado, pero no siempre es así, sobre todo cuando la ingesta de gluten es ocasional o se produce en pequeñas cantidades. En casos de duda, podría recomendarse incluso repetir la biopsia para verificar si existe o no daño intestinal, especialmente cuando aparecen síntomas que no tienen otra explicación. En todo caso, lo que se estaría detectando son las consecuencias negativas derivadas de la ingesta de gluten, no la ingesta en sí.

Por este motivo, hace ya unos años, la empresa sevillana Biomedal se propuso el desarrollo de una metodología que pudiese detectar directamente si una persona ha consumido gluten o no, sin tener que esperar a las consecuencias de esa ingesta. Así, y gracias en parte a la financiación concedida por nuestra Asociación, han sido capaces de sacar al mercado métodos analíticos que detectan fragmentos tóxicos gluten, bautizados como GIP’s, Gluten Immunogenic Peptides, en dos muestras humanas: las heces y la orina.

Los resultados de los ensayos realizados con el test que detecta gluten en las heces (iVYLISA GIP stool, de uso profesional), obtenidos gracias al proyecto colaborativo Deliac, en el que han participado diversos hospitales de nuestro país, han demostrado que hasta un 75% de los pacientes que transgreden la dieta, según revela la presencia de gluten en sus heces, mantienen negativos los anticuerpos en sangre.

En la mayoría de los sujetos evaluados, el gluten es detectado en las heces entre el 2º y el 4º día posterior a su ingesta. Queda por determinar el protocolo más adecuado para la toma de muestras (cuántas y en qué momento) así como establecer los puntos de corte que indiquen si el consumo de gluten tiene repercusiones clínicas o se encuentra dentro de los límites tolerables. A modo orientativo, el consumo de 50 mg de gluten (cantidad máxima tolerable por día) es detectado en todos los pacientes, mientras que la ingesta de 25 mg de gluten sólo es detectada en algunos.

Los usos principales que se proponen para este test son 4:

• El control de la dieta sin gluten durante el primer año tras el diagnóstico.
• La detección de transgresiones cuando los síntomas no remiten tras el diagnóstico.
• La detección de transgresiones cuando los anticuerpos se mantienen positivos tras el diagnostico.
• La comprobación de que la dieta sin gluten es correcta para diagnosticar fiablemente la enfermedad celíaca refractaria en pacientes en los que persisten los síntomas de malabsorción y la atrofia de las vellosidades.

Este test está concebido para su uso en el ámbito hospitalario y está disponible en dos versiones: en inmunoensayo (iVYLISA GIP stool) y en tiras inmunocromatográficas (iVYCHECK GIP stool). El Hospital La Fe de Valencia, también con financiación de la Asociación, está evaluando el uso de este test en sus dos versiones con bebés, unos lactantes sin gluten y otros con el gluten ya introducido en su alimentación. Han comprobado que ninguna de las dos versiones del test ofrece resultados falsos positivos, pues todas las muestras de heces de los bebés que estaban sin gluten dieron negativo. Sin embargo, en el caso  de las tiras reactivas se obtienen falsos negativos, ya que no fueron capaces de detectar gluten en las heces de algunos bebés que lo habían consumido. A finales del verano conoceremos los resultados definitivos de este estudio valenciano.

En cuanto al método que detecta gluten en la orina, iVYCHECK GIP Urine, basado en tiras inmunocromatográficas en su versión profesional, es más reciente y, en este caso, la dinámica de aparición y desaparición del gluten es más rápida: se puede detectar gluten en orina a las 6 horas de haberlo consumido y se mantiene hasta transcurridas 24 horas.

Ninguno de estos tests está implantado de forma rutinaria en los hospitales, aunque los especialistas pueden solicitarlos al laboratorio que los comercializa, Vircell, con el fin de aplicarlos cuando lo consideren oportuno en alguno de sus pacientes.

Además, se han desarrollado tests similares de uso doméstico para detectar gluten en heces y orina mediante tiras reactivas similares a un test de embarazo, bajo el nombre de GlutenDetect, que podrán ser adquiridos en farmacias. La postura de los profesionales ante este tipo de tests es diferente: mientras que los gastroenterólogos creen que va a suponer una obsesión para sus pacientes, los nutricionistas piensan que será un refuerzo positivo de cara a hacer bien la dieta sin gluten.

Por otro lado se investiga el análisis de citrulina en sangre como marcador de recuperación intestinal. En 38 pacientes se ha comprobado el aumento de sus niveles con la dieta sin gluten.

 A lo largo del congreso se trataron otros muchos temas que resulta interesante destacar.

¿Ha cambiado la presentación clínica de la enfermedad celíaca?

El diagnóstico precoz ha dado lugar a un cambio en la presentación clínica más frecuente que se observa en el momento del diagnóstico en edad pediátrica, que se aleja ya de la clásica tríada de síntomas: malabosorción con diarrea, distensión abdominal y pérdida de peso.

¿Existe la enfermedad celíaca con genética negativa?

La enfermedad celíaca está asociada a las variantes HLA-DQ2 y HLA-DQ8, presentes en la práctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, se estima que un 1% de los pacientes celíacos no las poseen. El Hospital Ramón y Cajal de Madrid presentó dos casos bien constatados: uno poseía las variantes DQ9/DQ9 y otro DQ5/DQ9.

¿Existe la enfermedad celíaca sin atrofia de vellosidades en niños?

Según datos del REPAC (Registro Español de Pacientes Celíacos), de 1.733 pacientes diagnosticados entre 2011 y 2016, 125 lo fueron con una lesión tipo 1 de Marsh (linfocitosis intraepitelial sin atrofia de vellosidades). De ellos, los 71 que habían hecho dieta sin gluten y relataron mejoría presentaban características similares a los celíacos con atrofia en lo que se refiere a la evolución de sus síntomas y valores de anticuerpos en sangre o a los hábitos dietéticos.

Como herramienta adicional para identificar estos casos como celíacos, se puede evaluar la presencia de depósitos de inmunoglobulina A (IgA) en la biopsia. El estudio de las biopsias de 45 pacientes con este método en el Hospital La Fe de Valencia, 29 con atrofia (Marsh 3) y 16 sin atrofia (Marsh 1), reveló depósitos de IgA en los 29 con atrofia y en 6 de los casos con Marsh 1. Probablemente los 10 restantes realmente no eran celíacos.

¿Se puede diagnosticar enfermedad celíaca sin biopsia en pacientes con déficit de IgA o con diabetes mellitus tipo 1?

Los sujetos con déficit de IgA o con diabetes tipo 1 no cumplen los 4 requisitos necesarios para ser diagnosticados sin biopsia. Los primeros no presentan valores positivos de anticuerpos IgA antitransglutaminasa en sangre, y los segundos frecuentemente no presentan síntomas característicos de enfermedad celíaca.

Sin embargo, también según datos del REPAC (Registro Español de Pacientes Celíacos), al 40% de los sujetos con déficit de IgA diagnosticados de enfermedad celíaca no se les realizó biopsia, y a un porcentaje de diabéticos diagnosticados de enfermedad celíaca tampoco, lo que genera cierta incertidumbre y lleva a plantear realizar prueba de provocación en estos pacientes para confirmar el diagnóstico con biopsia, especialmente en los casos de déficit de IgA, que mantienen positivos los anticuerpos IgG antitransglutaminasa en las sucesivas analíticas.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes asociadas a la enfermedad celíaca?

El seguimiento de pacientes pediátricos diagnosticados de enfermedad celíaca durante 22 años revela como principales complicaciones asociadas la persistencia de talla baja, la detención del desarrollo póndero-estatural o la fragilidad ósea, aunque en una proporción muy pequeña de sujetos. La enfermedad asociada que se manifiesta con más frecuencia tras el diagnóstico de enfermedad celíaca es la tiroiditis autoinmune, y sólo un paciente de todos los evaluados mantuvo la atrofia de las vellosidades intestinales hasta que se optó por retirar la proteína de leche de vaca y dicha lesión se recuperó.

¿Ha cambiado la forma de alimentarse sin gluten en los últimos 20 años?

Al comparar los hábitos alimenticios de niños celíacos y niños sanos diagnosticados hace 20 años y diagnosticados en la actualidad se observa que, si bien no había ni hay grandes diferencias entre celíacos y sanos en lo relativo a su índice de masa corporal (IMC), lo que sugiere que la dieta sin gluten ni antes ni ahora suponía un impacto en este aspecto, sí se ha detectado una mayor tendencia al sobrepeso en el presente en ambos grupos. Y al evaluar si esos hábitos se ajustan a la dieta mediterránea se comprueba que no: celíacos y sanos hace 20 años y ahora ingieren menos fibra y menos verduras de lo recomendado.

Respeto a la alarma generada en las últimas semanas sobre la relación entre la dieta sin gluten y ciertas enfermedades metabólicas, como la diabetes tipo 2, y coronarias, se aprovechó para matizar que la dieta sin gluten per se no es perjudicial para la salud. Sí lo es, en cambio el hábito de consumo de productos poco saludables, ya sean con o sin gluten. La noticia saltó a los medios tras la publicación de un estudio científico que analizó la dieta de miles de consumidores “sin gluten” estadounidenses a lo largo de la última década.

¿Qué novedades hay sobre el origen de la enfermedad celíaca?

El reciente hallazgo de un virus intestinal como desencadenante de la enfermedad celíaca en sujetos con predisposición genética ha sido uno de los grandes hallazgos científicos sobre el origen de la enfermedad celíaca. Es probable que muchos otros patógenos, que como éste son inofensivos, u otro tipo de agentes ambientales, tengan un efecto similar sobre nuestro sistema inmunológico, volviéndolo reactivo frente a proteínas de los alimentos como el gluten, tal como ha revelado el descubrimiento de este Reovirus. Al margen de otras consideraciones, es interesante averiguar si el periodo que transcurre entre la infección por este virus y la incorporación del gluten en nuestra alimentación influye en que se desencadene o no la enfermedad.

Por otro lado, se ha identificado una mutación en el factor regulador de la expresión génica MAGI2 que está asociada a la enfermedad celíaca. Este factor regula la expresión de 8 genes relacionados con la permeabilidad intestinal, y la variante que presenta la mutación, presente en los pacientes celíacos, provoca una mayor permeabilidad intestinal independientemente de que consuman gluten o no, aunque ese efecto parece incrementarse en presencia de gluten. El aumento de la permeabilidad intestinal se asocia con enfermedades de naturaleza inflamatoria como la celíaca, y el hecho de que se mantenga en ausencia de gluten sugiere que tal vez sea un rasgo previo al desarrollo de la enfermedad y por tanto representar un factor de riesgo.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.