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La Asociación de Celiacos de México celebró el pasado mes de agosto la quinta edición de este simposio destinado a formar a los profesionales de salud en el ámbito de la medicina y la nutrición. La pandemia que vive también aquel país obligó a impartirlo de forma virtual y contó con la participación de varios expertos. Exponemos a continuación lo más destacado de sus intervenciones.

El Dr. Eduardo Cerdá, médico especialista en Medicina Interna, Gastroenterología y Motilidad del Instituto Nacional de Ciencias Médicas Salvador Zubirán y del Hospital Médica Sur de Ciudad de México, fue el encargado de abrir este simposio haciendo un repaso general de la enfermedad celíaca y las enfermedades asociadas al consumo de alimentos con gluten, entre ellas la sensibilidad al gluten no celíaca.

Trigo y enfermedad

El Dr. Cerdá comenzó su intervención mostrando algunos de los componentes más relevantes del grano de trigo con repercusiones en la salud:

• Carbohidratos (77-87%)
  • Almidón (65-80%)
  • Fibra (12%)
  • Carbohidratos fermentables (FODMAP, 8%)
• Proteínas (8-16%)
  • Gluten (80-90%)
  • Inhibidores de amilasa-tripsina (ATI, 4%)
  • Otras enzimas, como celulasas y glucosidasas

Algunos de ellos son los responsables de las enfermedades asociadas al consumo de alimentos con trigo, que se pueden clasificar como:

• Alergia al gluten/trigo.
• Enfermedad celíaca (EC).
• Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca (SGNC).
• Intolerancia a carbohidratos fermentables (FODMAP).

Mientras que en las 3 primeras tiene lugar la activación de la respuesta inmunitaria, ya sea frente al gluten en el caso de la EC o frente al gluten u otras proteínas del grano de trigo en el caso de la alergia y de la SGNC, en la intolerancia a FODMAP no se produce respuesta inmunitaria, a pesar de presentar síntomas muy similares a los de la EC y la SGNC, que también pueden solapar con los síntomas clásicamente asociados a las intolerancias a azúcares, como lactosa o fructosa, lo que en ocasiones genera mucha confusión sobre la verdadera causa de los síntomas cuando el problema no es la EC ni la alergia al gluten/trigo.

Enfermedad celíaca

La EC se conoce desde el siglo I d.C., según la descripción documentada por el médico Arateo de Capadocia sobre el ‘mal del abdomen’ (koiliakos, en griego) que afectaba a niños en los que el consumo de pan producía abdomen distendido, heces malolientes y malnutrición.

En México, el origen de la EC se remonta a la llegada de los conquistadores españoles. Se dice que Hernán Cortés pidió a su mano derecha, Juan Badiano, que cultivase trigo para poder hacer pan. Lo hizo a partir unos restos de este cereal que encontró en sacos de arroz transportados por los españoles, y de ahí la leyenda de que todo el trigo que se cultiva actualmente en América desciende de dos o tres espigas.

La identificación del gluten como agente causante de la EC se la debemos al pediatra holandés Willem K. Dicke, que tras muchas observaciones y diferentes intervenciones dietéticas con sus pacientes durante más de una década concluyó en 1950 que esta proteína, y no los carbohidratos, como se pensaba en aquel momento, era la responsable de la enfermedad.

Hoy sabemos que para que la EC se manifieste no basta con tener las variantes genéticas HLA que predisponen a ella y consumir gluten. Es necesaria la contribución del ambiente, y en este aspecto se baraja la disbiosis (desequilibrios en la composición y abundancia de microorganismos intestinales) como factor determinante, y de ahí que tradicionalmente se han barajado como posibles factores implicados aquellos que influyen en la microbiota, como las infecciones intestinales por virus o bacterias, el consumo de antibióticos, la lactancia materna o el tipo de parto.

Epidemiología

La prevalencia actual de la EC en el mundo se sitúa en torno al 0,7%-1,25%, con un 20% de casos diagnosticados en mayores de 60 años. En México, a raíz de estudios realizados con estudiantes y con donantes de sangre, se estima una prevalencia de entre el 0,5% y el 0,7%.

En grupos que presentan sintomatología de sospecha, como distensión abdominal, fatiga crónica, síndrome de intestino irritable, osteoporosis, tiroiditis autoinmune, cefalea, déficit de hierro o anemia el porcentaje de afectados se eleva por encima del 2,5%, y en el caso de diabéticos más aún, con una prevalencia de EC del 6%, y hasta un 12% en personas con síndrome de Down.

Por otro lado, existe un alto índice de infradiagnóstico. En la Unión Europea se estima que 1 de cada 7 casos está sin diagnosticar; en México no hay datos.

Sospecha clínica

Identificar un posible caso de EC no es sencillo. El cuadro considerado típico con diarrea crónica y malabsorción (esteatorrea, pérdida de peso, talla baja) no es lo más común en un paciente celíaco y es necesario estar atentos a otro tipo de alteraciones, muchas de ellas extraintestinales, como falta de hierro o de folatos, hipertransaminasemia, abortos, infertilidad, depresión, ansiedad, osteoporosis y enfermedades neurológicas e inmunológicas. Entre ellas, son de especial interés la anemia resistente a tramiento oral con hierro sin otra causa, la osteopenia u osteoporosis no explicadas (sobre todo en jóvenes), la hipertransaminasemia y las neuropatías o ataxias si no hay causas que las explique.

El síndrome de intestino irritable es también un motivo para investigar EC, sin perder de vista que además de encajar en la EC, los síntomas que provoca son también compatibles con la SGNC, la alergia a ATI, la intolerancia a FODMAP, el sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) o la intolerancia a la lactosa. Todas ellas tienen la disbiosis como rasgo común.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EC se basa en la sospecha clínica y se apoya en el resultado de las pruebas serológicas (anticuerpos en sangre) e histológicas (biopsia intestinal). La respuesta a la dieta sin gluten tradicionalmente se ha considerado un dato importante para confirmar el diagnóstico, pero responder favorablemente a la dieta sin gluten no implica padecer la EC, puesto que esta dieta también mejora los síntomas en personas no celíacas que sufren algún otro trastorno digestivo.

Actualmente, la biopsia es evitable en pediatría si existe clara elevación de anticuerpos en sangre, más aún si existen síntomas compatibles con la EC y se verifica la predisposición genética. Sin embargo, en adultos, sean cuales sean los resultados de las pruebas analíticas y el cuadro clínico, se considera obligatoria la biopsia para valorar la extensión y gravedad de la lesión intestinal y para detectar posibles complicaciones. Es importante también para realizar un diagnóstico diferencial según el tipo de lesión que se observe.

Diagnóstico diferencial

La enteritis linfocítica en la mayoría de los casos no es debida a la EC y puede ser causada por la presencia de Helicobacter pylori, parásitos intestinales o sobrecrecimiento bacteriano (SIBO), así como por alergias alimentarias o por el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Por su parte, la atrofia vellositaria es más característica de la EC, pero también puede ser provocada por un esprúe tropical o por la administración de inhibidores de angiotensina 2 como el Olmesartán, fármaco que se prescribe para tratar la hipertensión, por lo que el diagnóstico diferencial en estas situaciones es recomendable.

Es necesario además considerar la posibilidad de una EC seronegativa en niños menores de dos años y en pacientes con déficit de IgA, con tratamiento inmunosupresor o que llevan más de dos meses haciendo dieta sin gluten (aunque no se debe iniciar la dieta sin gluten hasta haber realizado las pruebas, es raro que los anticuerpos desaparezcan en menos de dos meses).

Prueba de provocación

Si el paciente lleva ya un tiempo haciendo dieta sin gluten sin un diagnóstico claro, se hace necesaria una reintroducción de gluten en la dieta, conocida como prueba de provocación (o ‘reto’, en el caso de México), que consiste en consumir 2-3 gramos de gluten al día durante al menos 2 semanas, aunque lo ideal es llegar a 6 semanas, según la tolerancia de cada paciente.

Está demostrado que en tan sólo 2 semanas, el 68% los pacientes que se someten a la prueba de provocación desarrollan atrofia y el 50% elevan anticuerpos en sangre; un 22% no manifiestan síntomas en ese periodo. Si la provocación se extiende a 4 semanas, se puede observar la elevación de los anticuerpos en el 90% de los casos.

El estudio genético es especialmente útil en estos casos para evitar la provocación en pacientes que no toleran reintroducir el gluten en su alimentación. Si bien es poco informativo cuando resulta positivo, ya que las variantes asociadas con la EC, HLA-DQ2 y HLA-DQ8, que están presentes en el 100% de los pacientes, también se encuentran en el 30% de la población sana, es muy útil cuando resulta negativo, pues descarta la EC casi con plena certeza. Así, en ausencia de dichas variantes de riesgo no sería necesaria la prueba de provocación porque no tendría sentido analizar anticuerpos ni hacer biopsia al estar descartada la EC.

Respuesta a la dieta sin gluten

Una vez que el diagnóstico de EC está confirmado, la falta de respuesta a la dieta sin gluten ocurre en un 7-30% de los casos y se debe principalmente a un mal cumplimento de la dieta, pero también puede ser motivada por la existencia de problemas digestivos adicionales, como la insuficiencia pancreática, la colitis microscópica o el síndrome de intestino irritable, o por la aparición de complicaciones, como la EC refractaria o un linfoma digestivo (éstas últimas son muy poco frecuentes).

Todos estos aspectos clínicos y de diagnóstico aparecen en la última guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la EC publicada en 2018 por la Revista de Gastroenterología de México.

Sensibilidad al gluten no celíaca

En cuanto a la SGNC, se estima que afecta a un 0,6-6% de la población (algunos estudios elevan la prevalencia hasta el 13%), especialmente a mujeres de entre 30 y 50 años, y se considera que puede ser transitoria si se debe a una disbiosis que pueda ser corregida. La mitad de los pacientes carecen de las variantes genéticas HLA que predisponen a EC y en torno a un 45-50% presentan elevación de anticuerpos antigliadina en sangre, siendo negativos los anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio. La biopsia intestinal no presenta atrofia de vellosidades.

Produce síntomas asociados al consumo de alimentos con trigo que se resuelven con dieta sin gluten en personas que no padecen EC ni alergia al gluten/trigo. Se asocia a dismotilidad intestinal, hipersensibilidad visceral y disbiosis, con problemas digestivos tales como dolor y distensión abdominal, diarrea, estreñimiento o anemia. Además, son frecuentes los síntomas extraintestinales, como ansiedad, depresión, confusión mental, dermatitis, dolores musculares y articulares, cefalea, fatiga crónica y parestesias.

Se considera que la permeabilidad intestinal aumentada y la traslocación de bacterias y sustancias de la luz intestinal al especio subepitelial están detrás de fenómenos inflamatorios que explicarían todos estos síntomas, destacando los neurológicos por neuroinflamación.

También se ha descrito mayor prevalencia de alergia al níquel y de elevación de anticuerpos antinucleares (ANA) en sangre en estos pacientes.

La aparición de los síntomas, según un estudio realizado con 550 estudiantes que consideraban sufrir algún tipo de sensibilidad al gluten/trigo no celíaca, se producía en la primera hora tras la ingesta de trigo en la mitad de los casos, y un 30% experimentaban malestar entre 1 y 6 horas después de la ingesta. El resto podían tardar hasta 1-2 días en notar algo. Y la duración de los síntomas no superaba las 6 horas en la mitad de los casos, y era inferior a 1 hora en un tercio de los participantes.

Aquí puedes ver el vídeo de la ponencia.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela, Doctor en Biología.
Servicio de Investigación y Formación, Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten, Madrid.