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El pasado 16 de julio tuvo lugar un coloquio interactivo en streaming sobre enfermedad celíaca (EC) dirigido por la Prof. Isabel Polanco, Catedrática de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid, en el que participaron la Dra. Enriqueta Román, Jefa del Servicio de Pediatría del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid), y el Dr. Eduardo Arranz, Catedrático de Inmunología de la Universidad de Valladolid. Expusieron el estado actual de esta enfermedad repasando los aspectos clínicos y de diagnóstico más relevantes. Destacamos aquí los principales temas planteados.

Actualmente sigue habiendo más de un 70% de casos de EC sin diagnosticar. ¿Por qué no se identifica más y más pronto, incluso cuando existe un alto índice de sospecha clínica?

La EC es muy heterogénea. No hay ninguna situación clínica, ni síntomas ni signos que sean específicos de esta patología. Hace más de 20 años, al menos en pediatría, se consideraba que un cuadro de malabsorción, con distensión abdominal, pérdida de peso, diarrea y carácter irritable era bastante característico de la EC. Pero la llegada de las pruebas serológicas de anticuerpos permitió identificar nuevos casos mostrando la enorme diversidad clínica de esta enfermedad, con manifestaciones muy variadas, tanto digestivas como extradigestivas.

Además, aun estando presentes los síntomas de malabsorción, no tiene por qué tratarse de la EC, ya que estos síntomas también pueden ser debidos a una alergia alimentaria, al sobrecrecimiento bacteriano o a una infección por parásitos intestinales.

No obstante, ciertas combinaciones de síntomas, como diarrea, anemia y pérdida de peso, permiten afirmar con total rotundidad que existe atrofia de vellosidades si se verifica una elevación de los anticuerpos específicos de la EC en sangre, según algunos estudios.

¿En qué casos debería sospecharse la EC?

La EC es una enfermedad muy frecuente en la población. A pesar de ello, al tratarse de una enfermedad que se puede presentar en cualquier momento de la vida, no se aconseja el cribado poblacional, porque plantea cuestiones de difícil respuesta, como a qué edad empezar con las pruebas de cribado o con qué periodicidad realizarlas.

Por este motivo, se opta por realizar una búsqueda activa de la enfermedad, centrada en los casos con alto índice de sospecha clínica y también en los grupos de riesgo, en los que la prevalencia de la EC suele estar por encima del 5% y suelen ser asintomáticos.

Determinar si los síntomas que se observan implican un grado de sospecha suficiente como para investigar la EC no es sencillo. Por ejemplo, el dolor abdominal o el estreñimiento son relativamente habituales en la EC, pero son muy inespecíficos y pueden ser debidos a muchas otras causas.

Sin embargo, otro tipo de situaciones, como la talla baja, el cansancio crónico o la hipertransaminasemia en la adolescencia, o la dispepsia funcional, el síndrome de intestino irritable, la infertilidad sin causa identificada o los problemas articulares en la edad adulta, sí son motivos suficientes para considerar una posible EC.

Y en el caso de sujetos asintomáticos que pertenecen a grupos de riesgo es obligado hacer un control periódico para detectar una posible EC. Se incluyen en estos grupos los afectados por enfermedades inmunológicas como la diabetes mellitus tipo 1, la patología tiroidea o hepática de naturaleza autoinmune o el déficit selectivo de inmunoglobulina A (IgA). También las personas afectadas por los síndromes cromosómicos de Down, Turner o Williams, y los familiares de primer grado de un sujeto diagnosticado de EC.

¿Cuáles son las pruebas serológicas recomendadas ante una sospecha de EC?

Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular (TG2) de clase IgA son los más indicados como primera prueba. Tienen muy buena sensibilidad y alta especificidad, incluso en la población general, en la que la probabilidad de padecer EC ronda el 1%. Cuando se analizan en sujetos seleccionados por tener incrementado su riesgo, habitualmente por encima del 5%, estos parámetros de sensibilidad y especificidad son aún mejores.

Los anticuerpos antiendomisio (EMA) de clase IgA son mucho más específicos que los anteriores, pero su determinación es más laboriosa y su interpretación es algo subjetiva, por lo que quedan relegados como prueba de confirmación ante un resultado positivo débil de IgA anti-TG2, o como prueba obligatoria para realizar un diagnóstico sin biopsia en pediatría si se dan las condiciones favorables para ello.

Los anticuerpos antipéptidos deamidados de gliadina (DGP) de clase IgA o IgG son recomendables en menores de 2 años, junto con IgA anti-TG2, ya que éstos últimos no siempre se elevan en edades tan tempranas. Si existe déficit de IgA, valorar anticuerpos IgG anti-DGP está especialmente indicado, ya que ofrecerá un resultado más fiable que IgG anti-TG2 o IgG anti-EMA. Ahora bien, si no existe déficit de IgA, la valoración aislada de IgA o IgG anti-DGP es arriesgada porque puede dar lugar a un resultado falso positivo.

Respecto a los test rápidos de anticuerpos, están basados en una técnica inmunocromatográfica aplicada a sangre total extraída de la yema de un dedo mediante una punción capilar. El resultado se obtiene en unos 10 minutos, pero es cualitativo, no cuantitativo, es decir, sólo detecta presencia (positivo) o ausencia (negativo) de los anticuerpos. Con estos tests, existe el riesgo de obtener un resultado falso positivo, sobre todo si se aplica en población general. Por ello, los resultados positivos deben ser confirmados con la analítica de sangre convencional.

A la hora de analizar anticuerpos, es necesario tener en cuenta la posibilidad de una EC seronegativa, que es más probable en personas adultas con lesiones histológicas leves (sin atrofia), y también a cualquier edad cuando la ingesta de gluten es baja o cuando existe déficit de IgA.

Especialmente en los casos de baja ingesta de gluten o total eliminación del gluten de la dieta, es necesaria la reintroducción de gluten en la alimentación antes de realizar el análisis serológico de anticuerpos. En adultos se recomienda ingerir un mínimo de 8-10 gr de gluten al día (unas 4 rebanadas de pan) durante 3-4 semanas. En niños, lo ideal es hacer dieta variada con gluten durante 2-3 meses.

¿Cuál es el valor actual de la biopsia intestinal?

Hace años no se concebía el diagnóstico de la EC sin hacer biopsia y sin evidenciar atrofia de vellosidades intestinales. Ahora se discute que sea la prueba de diagnóstico por excelencia, por la disparidad de resultados entre patólogos y por la disponibilidad de anticuerpos muy fiables.

Es por ello que en la actualidad se puede hacer el diagnóstico de la EC sin biopsia en niños y adolescentes que cumplan ciertos requisitos. Es así desde 2012, año en que la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) estableció 4 criterios para el diagnóstico sin biopsia: 1) Presentar síntomas compatibles con la EC; 2) Presentar anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre con valores positivos 10 veces por encima del valor normal; 3) Presentar anticuerpos anti-EMA en sangre con valores positivos; 4) Presentar predisposición genética (HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8). Este año 2020, la ESPGHAN ha reducido a dos estos requisitos, no siendo necesario presentar síntomas de EC y no siendo necesario verificar la predisposición genética para diagnosticar fiablemente la EC sin biopsia en este grupo de edad.

Estas recomendaciones, no obstante, tienen matices que es muy importante tener en cuenta, aunque a priori la elevación de ambos anticuerpos apunte claramente a EC.

• Los anticuerpos IgA anti-TG2 e IgA anti-EMA deben ser analizados en dos muestras sanguíneas diferentes.
• Si existe déficit de IgA, la biopsia intestinal es obligatoria, ya que la elevación de anticuerpos IgG anti-TG2 10 veces por encima de lo normal y la positividad de anticuerpos IgG anti-EMA (que son los que se analizarían en estos casos de déficit de IgA) no ha demostrado ser exclusiva de la EC.
• Si el niño o adolescente padece diabetes tipo 1 y no presenta síntomas de EC, la biopsia es obligada ya que la elevación de anticuerpos puede estar influida por su condición de diabético.

En adultos, en cambio, es necesaria la biopsia para establecer el diagnóstico, independientemente de los síntomas y del resultado de anticuerpos. Para que sea fiable, es necesario asegurar un consumo normal de gluten en el momento de extraer las muestras, que deben tomarse del bulbo duodenal (al menos 1) y de la segunda o tercera porción duodenal (al menos 4).

¿Dónde queda el estudio genético HLA?

Es necesario recordar que las variantes asociadas con la EC (HLA DQ2 y DQ8) están presentes en la práctica totalidad de los pacientes, pero también en más del 30% de la población general. Dado que la EC afecta, en promedio, al 1% de la población, es fácilmente entendible que tener predisposición genética no implica tener EC. Sin embargo, la ausencia de ambas variantes sí que aporta información relevante, porque permite descartar la EC casi con total certeza.

Siendo así, el estudio genético no es la primera prueba que se realiza ante una sospecha de EC y, de hecho, salvo excepciones, no se puede solicitar desde Atención Primaria, quedando relegada a situaciones muy concretas que están en manos ya de la Atención Hospitalaria. Estaría indicado realizar el estudio genético:

• En grupos de riesgo. Si resulta negativo se descarta la EC y no es necesaria ninguna otra prueba. Si resulta positivo, es obligado el control periódico de anticuerpos en sangre.
• En pacientes con diagnóstico dudoso, en los que las pruebas serológicas y/o histológicas no son concluyentes. Un resultado genético negativo descartaría la EC, obligando a buscar otra causa al problema. Un resultado positivo mantendría la posibilidad de EC y habría que realizar pruebas avanzadas para confirmarla o descartarla, como el estudio de linfocitos intraepiteliales por citometría de flujo o el análisis de depósitos de IgA en la mucosa duodenal.
• En personas que han iniciado la dieta sin gluten sin haber confirmado el diagnóstico. Un resultado genético negativo descartaría la EC y evitaría tener que reintroducir el gluten (prueba de provocación) para poder analizar fiablemente los anticuerpos en sangre y la biopsia intestinal. Un resultado positivo llevaría a hacer una prueba de provocación para realizar el estudio serológico e histológico que permita confirmar o descartar la EC.

Otros temas

Concluido el coloquio se abrió un debate en el que los asistentes (más de 500, conectados desde España, Portugal y Latinoamérica) formularon preguntas que dieron pie a reforzar algunas ideas y a comentar otros temas de gran interés.

El Prof. Arranz incidió en la interpretación de los datos serológicos. Los basados en anticuerpos de clase IgG son poco sólidos y siempre que sea posible habrá que analizar y fijarse en los valores de anticuerpos de clase IgA.

Por su parte, la Dra. Román quiso destacar el papel de los profesionales de Atención Primaria en el diagnóstico de la EC, en sus manos está valorar el grado de sospecha e iniciar el diagnóstico. Pero también es fundamental la implicación de los especialistas en áreas como Reumatología, Dermatología o Endocrinología, quienes deben saber identificar posibles indicios de sospecha y pensar en la EC ante trastornos crónicos de etiología desconocida dentro de sus especialidades. Aprovechó, además, para reivindicar la necesidad de incorporar dietistas-nutricionistas en los hospitales para instruir a los pacientes en el tratamiento de esta enfermedad.

Seguimiento de la EC

Preguntados por el seguimiento, los intervinientes coincidieron en que el control serológico de anticuerpos como prueba de adherencia a la dieta sin gluten tiene poco valor, por su incapacidad para detectar transgresiones en muchos casos. Y los cuestionarios dietéticos no siempre revelan fallos en la dieta. De ahí que los nuevos métodos de análisis de gluten en heces y orina antes o después se irán incorporando en la rutina. La Prof. Polanco comentó que está documentado que hasta un 10% de casos de EC tardan hasta 2 años en alcanzar valores negativos de anticuerpos de clase IgA a pesar de hacer bien (aparentemente) la dieta sin gluten (los de clase IgG no es tan raro que tarden ese tiempo en negativizar). La repetición de biopsias en casos de este tipo ha llegado a revelar la persistencia de la atrofia de vellosidades hasta 8 años después del inicio de la dieta sin gluten. Algunos de ellos, según Román, sólo se recuperan tras eliminar la proteína de leche de vaca.

EC potencial

Una consulta sobre qué hacer en el caso de un niño con diabetes tipo 1, sin síntomas de EC, con anticuerpos elevados en sangre y mucosa duodenal sin alteraciones dio pie a hablar sobre la EC potencial, que puede evolucionar hacia una EC activa con atrofia de vellosidades o bien revertir sin llegar a causar ninguna lesión en el intestino y con la desaparición de los anticuerpos. En este caso concreto, al estar asintomático, la recomendación es continuar haciendo dieta normal con gluten y hacer un seguimiento clínico y analítico (cada pocos meses) para detectar precozmente la EC si finalmente llega a manifestarse.

Dieta sin gluten por moda

Sobre la idoneidad de hacer dieta sin gluten a causa de un malestar supuestamente asociado al consumo de alimentos con gluten, sin haber investigado previamente la EC, rotundamente se desaconseja. Sobre todo porque la ausencia de control médico y la falta de asesoramiento por parte de las asociaciones de pacientes en estos casos aumenta el riesgo de un mal cumplimiento de la dieta y de un empeoramiento del estado de salud si la dieta no es variada ni equilibrada, lo que se traduce en carencias nutricionales por un lado y en exceso de ingesta de grasa y azúcares por otro.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.
Servicio de Investigación y Formación. Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten. Madrid.