NOTICIAS

El Hospital Clínico San Carlos de Madrid acogió este Simposio que reúne cada 2 años a los expertos de esta sociedad científica para poner en común los últimos avances y los proyectos en los que están trabajando.

Estudio comparativo de kits antitransglutaminasa

La Dra. Marta Molero (Hospital La Paz, Madrid) mostró los resultados del estudio comparativo de los 6 kits más utilizados para el análisis de anticuerpos antitransglutaminasa en sangre. El motivo es que cada kit tiene sus propios valores de referencia y los resultados por tanto no son comparables. Esto genera controversia en el seguimiento de los pacientes si los sucesivos controles analíticos se realizan con diferentes kits, ya que los hospitales pueden cambiar su proveedor de kits analíticos a lo largo de los años. Y también es relevante para averiguar si el límite establecido para el diagnóstico sin biopsia en pediatría (10 veces el valor normal) es igual de fiable independientemente del kit utilizado y si en último término podría establecerse un límite fiable para el diagnóstico sin biopsia en adultos. Por el momento se han comparado los resultados de los 6 kits en 62 pacientes pediátricos y 32 adultos, con la participación de 6 hospitales, 3 en Madrid, 2 en Cataluña y 1 en Galicia. El estudio pretende evaluar otros kits e incorporar nuevos hospitales para aumentar el número de pacientes y definir mejor los límites más adecuados para establecer fiablemente el diagnóstico sin biopsia.

Estudio de la persistencia de atrofia vellositaria

El estudio CADER2, que persigue averiguar las consecuencias de la atrofia persistente en pacientes celíacos que llevan más de dos año haciendo la dieta sin gluten supuestamente de forma correcta, ha reclutado hasta la fecha 24 pacientes. Según expuso la Dra. Concepción Núñez (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), 5 de ellos seguían presentando atrofia de vellosidades después de más de 5 años haciendo dieta sin gluten, mientras que los 19 restantes ya habían reparado la lesión intestinal. El único factor que muestra relación con la atrofia persistente es la edad en el momento del diagnóstico, siendo más probable a partir de los 30 años. Lo llamativo es que la mayoría de casos con atrofia persistente son asintomáticos y muestran valores negativos de anticuerpos antitransglutaminasa en sangre. Se postula que pueden existir pacientes especialmente sensibles al gluten, ya que una pauta de 6 meses de dieta sin gluten ultraestricta, basada fundamentalmente en productos naturales, logra la normalización de la mucosa intestinal en estos casos y mejora el aporte de micronutrientes. De los casos 5 casos analizados, en uno persiste la atrofia y parece haber desarrollado EC refractaria tipo 1, y en otro persiste la atrofia pero su linfograma intraepitelial se ha normalizado. En el estudio, cofinanciado por nuestra Asociación, participan 5 hospitales se encargan de realizar las biopsias de seguimiento, la Universidad de Sevilla analiza la adherencia a la dieta sin gluten, la Universidad San Pablo CEU analiza los parámetros nutricionales y ofrece las pautas dietéticas, la psicóloga de la Asociación estudia el impacto psicológico de los pacientes y el Hospital Clínico San Carlos analiza parámetros bioquímicos y otros marcadores sobre el estado de salud.

Epidemiología de la enfermedad celíaca en España

La mayoría de estudios que se realizan en el mundo para determinar la prevalencia real de la EC evalúan muestras poblacionales poco representativas numéricamente o sesgadas. Para ser fiables, las muestras de estudio deberían alcanzar los 30.000 sujetos seleccionados al azar en la población general. Lo normal es que no superen los 1.000 ó 2.000 sujetos y suelen ser muestras sesgadas, compuestas por donantes de sangre, que son personas sanas, o de escolares (que representan solo a la población pediátrica), o de adultos o de grupos de riesgo, que son más propensos a sufrir la enfermedad. El grupo de la Dra. María Esteve (Hospital Mutua Terrassa, Barcelona) realizó dos estudios poblacionales en Cataluña, uno en la década del 2000 y otro en la década del 2010, siguiendo exactamente la misma metodología, con el fin de que sus resultados fueran comparables. Los sujetos analizados eran personas que acudían a los centros hospitalarios participantes para alguna cirugía menor. En la analítica estándar previa a la intervención se incluían los anticuerpos específicos de la EC y los positivos continuaban el proceso diagnóstico habitual para confirmar la enfermedad.

En el primer estudio los pacientes fueron reclutados entre 2004 y 2009 y se estimó una prevalencia global del 0,5%, con un descenso paulatino con la edad: la EC afectaba a 1 de cada 35 menores de 3 años,  a 1 de cada 70 menores mayores de 3 años y a 1 de cada 200 adultos. Esta disminución de casos con la edad llevó a plantear si el gluten podía llegar a ser tolerado con el paso del tiempo. El siguiente estudio, con pacientes reclutados entre 2013 y 2018, arrojó algo de luz a este fenómeno y a la vez generó una nueva incógnita. En este caso, la prevalencia de la EC en menores de 5 años era justo la mitad que la detectada en el periodo anterior, sin observarse diferencias entre las edades dentro de ese rango. Analizando posibles factores ambientales diferenciales entre la década del 2000 y la década del 2010 que explicaran esa reducción a la mitad en los casos de EC en edades tempranas se comprobó que en la década de 2010 se practicaron más partos por cesárea, se extendió la lactancia materna y se incrementó del 8% al 50% el porcentaje de bebés a los que se administró la vacuna frente al rotavirus. Investigaciones previas no han podido demostrar que la lactancia materna o el parto por cesárea influyan en el riesgo de EC, por lo que las miradas se centran ahora en la vacuna frente al rotavirus como factor protector frente al desarrollo de la EC.

En este momento se está realizando un gran estudio poblacional en toda España con selección de individuos de 1 a 50 años ajustados por edad y sexo a las características demográficas de cada comunidad autónoma participante y se tendrán en cuenta estos factores para establecer su posible implicación en el desarrollo de la patología, más allá de estimar el número real de casos de EC en nuestro país.

Propuestas de cambios al Protocolo de Diagnóstico de la EC

En breve se va a actualizar el Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca que publicó el Ministerio de Sanidad en 2018. La Dra. Concepción Núñez (Hospital Clínico San Carlos, Madrid) comentó las  novedades relativas a las pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, el estudio genético HLA ya no es necesario para el diagnóstico sin biopsia en pediatría y se eliminará este uso en el protocolo actualizado. Se seguirá recomendando esta prueba para el cribado de familiares de primer grado de personas diagnosticadas y para las afectadas por enfermedades asociadas, salvo la diabetes tipo 1, cuya genética coincide con la de la EC. También es útil como prueba de apoyo en los siguientes casos dudosos:

• EC potencial (anticuerpos positivos con mucosa intestinal normal).
• EC Marsh 1 (anticuerpos positivos con linfocitosis intraepitelial sin atrofia de vellosidades).
• EC seronegativa (anticuerpos negativos con atrofia vellositaria).
• EC no confirmada (dieta sin gluten iniciada sin biopsia previa).
• EC dudosa (casos con mala respuesta a la dieta sin gluten).
• En cuanto al análisis serológico, se recomendará valorar siempre los anticuerpos antitransglutaminasa como mejor indicador de EC, desaconsejando el análisis de anticuerpos antigliadina desamidada porque puede experimentar elevaciones transitorias en personas sin EC, especialmente en la infancia.

Y en relación con las pruebas especiales de apoyo al diagnóstico, se excluirá la prueba ELISPOT (test de interferón gamma en sangre) y la prueba de los tetrámeros (test de células T CD4+ en sangre), se mantiene el linfograma intraepitelial (estudio de linfocitos intraepiteliales de la biopsia por citometría de flujo) y se incluirá la valoración de IL-2 en sangre y de células T CD8+ en sangre tras una prueba de provocación corta.

Por su parte, el Dr. Miguel Montoro (Hospital San Jorge, Huesca) se centró en la necesidad de definir bien qué significa “alta sospecha clínica” con el fin de decidir en qué casos realizar biopsia cuando el análisis de anticuerpos resulta negativo, y así no pasar por alto posibles casos de EC seronegativa. Las anemias persistentes y los cuadros digestivos con diarreas, malabsorción y pérdida de peso son motivo suficiente para ello. Si existen dudas, es interesante también evaluar la existencia de síntomas extradigestivos compatibles con la EC así como indagar la historia clínica infantil en busca de indicios de EC en personas adultas. Se especificará también el papel del dietista-nutricionista en el manejo de los pacientes con EC y se definirá el protocolo a seguir en la denominada EC no respondedora, que se aplica a pacientes con síntomas persistentes a pesar de la dieta sin gluten.

Protocolo para el control de la dieta sin gluten

La Dra. Marta Garzón (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla) presentó el protocolo que se está elaborando, en colaboración con la SEEC, para controlar al grado de adherencia a la dieta sin gluten mediante el análisis de péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en heces y en orina. Como norma, las personas diagnosticadas de EC siguen controles médicos a los 3-6 meses del diagnóstico, a los 12 meses y depués de forma anual. En ellos se evalúa la evolución de su estado clínico y de los parámetros analíticos más relevantes en esta enfermedad, además de los anticuerpos y otros que estuviesen alterados en el momento del diagnóstico. En casos de mala evolución, se recurre nuevas biopsias para ver en qué estado se encuentra el intestino.

En los casos con mala respuesta a la dieta sin gluten es imprescindible conocer si la realizan de forma correcta y para ello no solo se tienen en cuenta los síntomas y los resultados analíticos, sino que se realizan cuestionarios de adherencia a la dieta sin gluten, entrevistas personalizadas y registros dietéticos en busca de posibles fallos. Aún así, en muchos casos no se llega a averiguar la causa de no mejoría y de ahí deriva el desarrollo de métodos objetivos para el control de la dieta sin gluten, como es el análisis de GIP en heces o en orina.

Los numerosos estudios realizados indican que los GIP pueden ser detectados en las heces a los 2-4 días de su ingesta, y en orina entre las 9 y las 24 horas posteriores a la ingesta. 2 muestras de heces o 3 muestras de orina en la misma semana, cogidas en días alternos y garantizando que al menos una incluya ingestas del fin de semana, serían suficientes para detectar transgresiones. El protocolo que se está elaborando propone analizar una muestra de heces u orina en el momento del diagnóstico (justo antes del inicio de la dieta sin gluten, como punto de partida), un control de heces (2 muestras/semana) u orina (3 muestras/semana) a los 3-6 meses del diagnóstico (coincidiendo con el primer control médico de la enfermedad), otro control de heces u orina a los 12 meses y después controles rutinarios cada 6 meses. Un resultado negativo en todas las muestras analizadas en cada control (2 de heces o 3 de orina en la misma semana) garantizaría un correcto seguimiento de la dieta sin gluten con ausencia de trasgresiones.

En este apartado de control de la dieta sin gluten, el Prof. Julio Bai (Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina) presentó resultados de un estudio sobre trasgresiones dietéticas basado en el análisis de GIP en heces y orina. Durante 4 meses, se analizaron los GIP en dos muestras semanales (una de heces y otra de orina) en pacientes que llevaban más de 2 años haciendo dieta sin gluten. Se comprobó que entre los pacientes que transgredían la dieta, los que no presentaban síntomas mostraban resultados positivos de GIP en heces u orina en 2 semanas cada mes, y los que presentaban síntomas en 3 semanas cada mes. Se observó también que las transgresiones se incrementan con el tiempo trascurrido desde el diagnóstico. A nivel cuantitativo se estimó que la excreción de más de 0,32 microgramos de gluten por semana deriva de una ingesta de más de 500 miligramos de gluten al día. Y si la excreción semanal de gluten supera los 0,64 microgramos, los anticuerpos antigliadina desamidada aparecen elevados en sangre en el 80% de los casos.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología. Servicio de Investigación y Formación de la Asociación.