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La Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid ha acogido un año más estas jornadas organizadas por la Fundación Nutrición Saludable y la Sociedad Española de Dietética y Nutrición con el apoyo del grupo SPRIM, dedicado a dar soporte científico, reglamentario y estratégico a entidades implicadas en la mejora de la calidad de vida y la salud en todo el mundo. Esta edición ha contado con la asistencia de cerca de 800 congresistas y con un amplio programa científico en el que se incluía una mesa redonda sobre sensibilidad al gluten no celíaca en la que participó nuestra Asociación.

La sensibilidad al gluten no celíaca fue presentada desde un punto de vista histórico y teórico por el Dr. Juan Ignacio Serrano, responsable de investigación de nuestra Asociación, dejando los aspectos más clínicos y de diagnóstico a la Dra. Enriqueta Román, Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid), quien además preside actualmente la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP).

¿Qué es la sensibilidad al gluten no celíaca?

La sensibilidad al gluten no celíaca aparece citada por primera vez en una prestigiosa revista científica, The Lancet, en 1978, y en ella se describe el caso de una mujer afectada por diarreas persistentes que sólo se resuelven con dieta sin gluten. La biopsia intestinal no mostraba atrofia de vellosidades ni antes de retirar el gluten de la dieta ni después de reintroducirlo, pese a la reaparición de las diarreas, según expuso Serrano.

Dos años después se publicó una serie de casos similares en la revista Gastroenterology, en los que además de problemas digestivos se registraban síntomas extradigestivos, especialmente cansancio, asociados al consumo de alimentos con gluten.

Pero la gran revolución se produce a partir del año 2011 con la publicación del primer ensayo clínico doble ciego controlado con placebo realizado con pacientes no celíacos afectados por síndrome de intestino irritable que mejoraban cuando hacían dieta sin gluten. Sin dejar la dieta sin gluten, la introducción a ciegas de gluten o placebo en este grupo de pacientes permitió concluir a los investigadores australianos que llevaron a cabo el estudio que el gluten provoca síntomas digestivos en ausencia de enfermedad celíaca.

Sin embargo, el mismo grupo australiano publicó dos años después que el efecto del gluten no es tal si es administrado a pacientes que hacen una dieta sin gluten baja en FODMAP, unos carbohidratos de baja absorción que al ser fermentados en el intestino pueden generar molestias digestivas como flatulencias, distensión abdominal o diarreas. Precisamente hace pocos meses se ha publicado un nuevo trabajo que sitúa a los fructanos, los FODMAP mayoritarios en el trigo, y no al gluten, en el origen de esta patología.

Por tanto, no queda claro qué componente de los cereales es realmente el responsable de esta llamada sensibilidad al gluten no celíaca, y hay quien sugiere denominarla sensibilidad o intolerancia al trigo no celíaca. Incluso algunos investigadores plantean que puede tratarse de una alergia atípica, sin la participación de la inmunoglobulina E (IgE), al menos en aquellos pacientes con una historia de alergias en la infancia y propensión a sufrir dermatitis atópicas.

Se discute también la posible base inmunológica en esta patología, y aquí entra en escena otro componente más del trigo, la familia de proteínas conocidas como inhibidores de amilasa/tripsina (ATI’s), cuya función es la defensa del cereal frente a las plagas y que han demostrado su capacidad para inducir respuestas inflamatorias a nivel intestinal.

Entre 2011 y 2014 han tenido lugar 3 reuniones de expertos que han tratado de ir definiendo esta enfermedad y proponiendo estrategias diagnósticas cada vez más elaboradas a la espera de disponer de algún marcador biológico que permita diagnosticarla. Así, con los estudios realizados hasta la fecha, la propuesta más aceptada para el diagnóstico establece que ante la sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca, lo primero que hay que hacer es descartar la enfermedad celíaca y la alergia al gluten o al trigo y después de haber ensayado dieta sin gluten y haber observado mejoría, reintroducir el gluten mediante una estrategia doble ciego que minimice los efectos placebo y nocebo.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico: adecuación en la indicación de una dieta sin gluten.

La Dra. Román centró su intervención en los aspectos clínicos y las estrategias diagnósticas para la sensibilidad al gluten no celíaca, el tercer problema de salud, junto con la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, que exige seguir como tratamiento una dieta sin gluten. Fuera de estas situaciones, cada vez más personas deciden adoptar esta dieta con la idea de que es más sana y permite adelgazar, cuando en realidad lo habitual es que implique una tendencia al sobrepeso y lleve asociada una menor ingesta de fibra, de minerales como el zinc y el magnesio, o de vitaminas como el ácido fólico.

Desde el punto de vista clínico no es posible diferenciar la enfermedad celíaca de la sensibilidad al gluten no celíaca. Los síntomas digestivos predominantes en esta última son la distensión y el dolor abdominal, y entre las manifestaciones extradigestivas destaca el cansancio. Sin embargo, al igual que la enfermedad celíaca, puede presentarse con diarrea, estreñimiento, reflujo, migrañas, dolores articulares, problemas cutáneos y hasta neurológicos como la confusión mental.

Para discernir entre ambas patologías es necesario, por tanto, realizar las pruebas de enfermedad celíaca, que en la sensibilidad al gluten son negativas, es decir, que no se detectan anticuerpos antitransglutaminasa en sangre ni se observa atrofia de vellosidades intestinales en la biopsia de duodeno; las variantes HLA DQ2 y DQ8 asociadas a enfermedad celíaca pueden estar presentes o no en la sensibilidad al gluten no celíaca. Y si se sospecha alergia al trigo, es preciso verificar también que los valores de IgE específica de trigo en sangre son negativos, al igual que el resultado de la prueba cutánea de alergia a este cereal.

Sin embargo, el hecho de experimentar mejoría al retirar el gluten de la dieta no es suficiente para confirmar el diagnóstico, debido al efecto placebo (mejoría no atribuible al tratamiento), y tampoco lo es la reaparición de los síntomas al reintroducir el gluten en la alimentación, debido al efecto nocebo (empeoramiento no atribuible al supuesto agente nocivo). Por ello, llegados a este punto, la estrategia más adecuada para confirmar el diagnóstico consiste en realizar un ensayo doble ciego controlado con placebo, algo posible en el ámbito de la investigación, pero difícilmente aplicable en la práctica clínica.

El protocolo de provocación propuesto en los denominados Criterios de Salerno, publicados en 2015 tras la última reunión de expertos celebrada un año antes en esa ciudad italiana, se inicia tras un periodo mínimo de 6 semanas de dieta sin gluten en las que se ha evidenciado la mejoría clínica del paciente. Entonces, sin dejar de hacer dieta sin gluten, se administra durante una semana gluten o placebo (ni el médico ni el paciente saben qué sustancia se está consumiendo), después se deja pasar otra semana y en la tercera semana se administra la otra sustancia (placebo o gluten). En todo el proceso se hace un seguimiento de los síntomas que aparecen y desaparecen tras cada intervención, con el fin de establecer si efectivamente el gluten es el causante de los síntomas o si éstos desaparecen y reaparecen por los citados efectos placebo y nocebo.

Para ser fiables, estos ensayos de provocación deben ser muy cuidadosos con el vehículo que se emplea para administrar el gluten y el placebo. Recomiendan que sean mueslis, rebanadas de pan o magdalenas (todo ello sin gluten) con una cantidad conocida de ATI’s y libres de FODMAP, a los que se añade una cantidad determinada de gluten, que se establece en unos 8 gramos por día durante la provocación o nada en el caso del placebo. Así, se ha podido desenmascarar a los falsos sensibles al gluten no celíacos y los estudios más recientes concluyen que sólo un 16%-30% de los pacientes que creen sufrir una sensibilidad al gluten no celíaca realmente deben al gluten su problema de salud.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.