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La Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) organizó el pasado 16 de septiembre, con la colaboración de Dr. Schär Institute, un encuentro virtual con expertos en enfermedad celíaca (EC) en el que se expusieron varios casos clínicos que ponían de manifiesto lo controvertido que puede llegar a ser el diagnóstico de la EC en la edad adulta. Participaron los especialistas en aparato digestivo Francesc Casellas (Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Santiago Vivas (Hospital de León) y Santos Santolaria (Hospital San Jorge, Huesca), y la dietista-nutricionista Tamara Ortiz.

El primer caso correspondía a un varón menor de 40 años con diarrea crónica, hipotiroidismo autoinmune y gastritis autoinmune, que además tenía un hijo con EC. El estudio inicial parecía descartar la EC al no presentar anticuerpos IgA antitransglutaminasa (TG2) en sangre ni atrofia de vellosidades (Marsh 3) en la biopsia de duodeno, que sí mostraba una lesión Marsh tipo 1, con una linfocitosis intraepitelial del 46%.

La alta sospecha de EC llevó a indagar un poco más y se descubrió un déficit de IgA que no había sido detectado anteriormente porque no se había valorado la IgA total en las pruebas sanguíneas iniciales, algo que ocurre en el 20% de los casos pese a la recomendación de analizar siempre esta inmunoglobulina cuando se valoran anticuerpos por sospecha de EC. El déficit de IgA obliga a analizar anticuerpos de clase IgG, que en este caso también resultaron negativos, tanto los anti-TG2 como los antipéptidos deamidados de gliadina (DGP).

Déficit de IgA. La ausencia de IgA (valores inferiores a 1 mg/dL) supone una merma de las defensas en las mucosas y puede llevar aparejada una mayor frecuencia de infecciones digestivas o respiratorias. Se da en menos del 10% de los pacientes con EC, aunque es 20 veces más frecuente que en la población general, y hasta un 14% de los pacientes con déficit de IgA padecen la EC. Se recomienda valorar siempre la IgA total en sangre cuando se analizan anticuerpos específicos de EC, al ser los de clase IgA los más indicativos. Para evitar falsos negativos, es necesario analizar anticuerpos de clase IgG cuando existe déficit de IgA.

El estudio genético no descartaba la EC, al estar presente la variante de alto riesgo HLA DQ2.5, y al consultar al paciente sobre su consumo de gluten antes de realizarse las pruebas se constató que su ingesta era bastante reducida al tener un hijo celíaco en casa. Se optó entonces por iniciar la dieta sin gluten asumiendo que los datos analíticos e histológicos podían ser falsos negativos debido a la baja ingesta de gluten. Se obtuvo mejoría, pero sólo parcialmente.

Siguiendo con la búsqueda de otras posibles causas de la situación clínica del paciente y de la linfocitosis intraepitelial se detectaron quistes de Giardia y se diagnosticó una colitis microscópica que fue tratada con medicación inmunosupresora, tras lo cual se resolvieron las diarreas y la inflamación intestinal, sin poder establecer claramente hasta qué punto el gluten podía haber tenido alguna implicación en todo ello.

Colitis microscópica. Es una enfermedad inflamatoria del intestino grueso que produce principalmente diarreas líquidas persistentes y se detecta tras la evaluación al microscopio de biopsias de colon obtenidas mediante colonoscopia. Suele ser de naturaleza autoinmune y se asocia con la EC, de forma que el 5% de los pacientes con colitis microscópica padece la EC y el 4% de los pacientes con EC padece colitis microscópica, lo que supone una prevalencia 45 veces mayor que en la población general. El alcohol y el tabaco son importantes factores de riesgo, y la medicación inmunosupresora es un tratamiento efectivo.

El segundo caso se refería a una mujer de 70 años que sufría de 2 a 3 diarreas al día. Tenía dispepsia, distensión abdominal, cansancio, dolores articulares e hipertensión arterial. La analítica de sangre únicamente mostraba anemia ferropénica, siendo normal todo lo demás, incluidos los anticuerpos IgA anti-TG2, que eran negativos, estando la IgA total dentro de su rango de normalidad.

Ante un cuadro clínico tan sugerente de EC se optó por hacer el estudio genético, que resultó de alto riesgo (presentaba las variantes HLA DQ2.5 y DQ2.2), por lo que se decidió realizar una endoscopia para analizar las biopsias de duodeno a pesar de no tener anticuerpos en sangre. Mostraba atrofia total de vellosidades (Marsh 3c), por lo que se recomendó la dieta sin gluten, que no supuso ninguna mejoría a la paciente.

Atrofia seronegativa. La principal causa de atrofia de vellosidades en ausencia de anticuerpos en sangre es la EC, que explica el 30% de los casos. El resto se debe a infecciones (27%), duodenitis péptica (23%) y fármacos (6%), quedando sin identificar la causa de la atrofia en el 18% restante. Hasta un 60% de estas atrofias de causa no identificada se resuelven de forma espontánea.

Una vez comprobado que estaba haciendo correctamente la dieta sin gluten, y antes de realizar más pruebas (las analíticas seguían siendo normales y no había ningún indicio de autoinmunidad), se revisó la medicación que tomaba y se descubrió que era consumidora habitual de Olmesartán, un fármaco para tratar la hipertensión entre cuyos efectos secundarios figura la atrofia de vellosidades y la diarrea. Sustituido este fármaco por otro equivalente, las diarreas cesaron y una biopsia realizada 6 meses después evidenció la completa recuperación de la lesión intestinal.

Olmesartán. Los ensayos clínicos previos a la comercialización de este fármaco para la hipertensión, que salió al mercado en 2003, no detectaron la atrofia de vellosidades o las diarreas como efecto adverso. Fue en 2012 cuando se empezaron a reportar los primeros casos de atrofia de vellosidades y fuertes diarreas asociadas a esta medicación. Se estima que 22 de cada 10.000 consumidores del fármaco sufren estos efectos adversos, que solo se resuelven retirando el fármaco, la dieta sin gluten no tiene ningún efecto.

El tercer caso se da cada vez con mayor frecuencia. Se trata de una mujer menor de 40 años que presentaba síntomas de intestino irritable con predominio de diarrea y dolor abdominal y que decide hacer dieta sin gluten por su cuenta, notando mejoría al cabo de 6 meses. Entonces acude al médico para averiguar si padece la EC. Tras verificar que tenía predisposición genética a EC, con la variante de alto riesgo HLA-DQ2.5, se sugirió una prueba de provocación.

Prueba de provocación. Supone estar entre 2 y 8 semanas consumiendo el equivalente a 4 rebanadas de pan al día (unos 10 gramos de gluten) con el fin de poder confirmar o descartar fiablemente la EC en personas que han retirado el gluten sin haberse hecho pruebas o que tienen un diagnóstico previo dudoso.

Sin embargo, como también suele ocurrir en situaciones como esta, la paciente no era muy favorable a reintroducir el gluten en su alimentación por miedo a la reaparición de los síntomas. Como alternativa, se planteó una prueba de intolerancia a la lactosa, que resultó positiva, y se decidió primero eliminar la lactosa de la dieta para después probar a reintroducir el gluten reduciendo el riesgo de recaída clínica, lo que mejoró la tolerancia al gluten y posibilitó la realización de una biopsia.

Sensibilidad/Intolerancia al gluten/trigo no celíaca. Hasta un 10% de la población cree sufrir algún tipo de intolerancia al trigo, que finalmente se confirma en personas que responden favorablemente a la dieta sin gluten tras haber excluido la EC y la alergia al trigo. Es difícil determinar si el agente causal es el gluten. Muchos de estos pacientes solo mejoran al reducir los FOFMAP, unos carbohidratos fermentables presentes en el trigo (fructanos), pero también en muchos otros alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, hortalizas, legumbres) y animal (derivados lácteos). Es posible que el gluten (trigo) sea bien tolerado en pequeñas cantidades en algunos de estos pacientes.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela, Doctor en Biología.
Servicio de Investigación y Formación, Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten, Madrid.