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Milán acogió el 56º Congreso Anual de la ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) los días 16, 17 y 18 de mayo. El día previo tuvieron lugar las reuniones de los grupos de trabajo de los denominados Special Interest Group, uno de ellos dedicado a la enfermedad celíaca, para poner al día sus avances y próximos retos.

Novedades de los grupos de trabajo

El objetivo del Grupo de Especial Interés (SIG, Special Interest Group) en Enfermedad Celíaca (EC) de la ESPGHAN es mejorar la atención sanitaria de los pacientes, tanto en el proceso de diagnóstico como durante el seguimiento, y promover actividades educativas para los profesionales, además de fomentar la investigación. El SIG de EC cuenta actualmente con 10 grupos de trabajo.

Cuatro de ellos ya han alcanzado sus objetivos y han publicado sus resultados.

• Guía actualizada para el diagnóstico de la EC en pediatría (2020).
• Documento de consenso sobre el seguimiento de la EC en pediatría (2022).
• Documento de consenso sobre la dieta sin gluten (2024).
• Alimentación temprana y riesgo de EC (2024).

Los seis grupos restantes tienen en marcha sus respectivos proyectos.

• Estudio del déficit de IgA en la EC.
• El manejo de la EC.
• Utilidad clínica del análisis de depósitos intestinales de IgA en la vida real.
• Elaboración de una guía para el diagnóstico de la EC en los casos con diabetes tipo 1.
• Estudio de contaminación de las pizzas sin gluten.
• Nuevos resultados del estudio PreventCD.

Definir cómo debe realizarse el diagnóstico de la EC en los casos con diabetes tipo 1 es relevante. El estudio que hay en marcha ha mostrado que 9 de 204 menores con diabetes tipo 1 que cumplían los criterios para el diagnóstico de la EC sin biopsia mostraron una biopsia completamente normal al realizarles la endoscopia, motivo por el que los criterios de diagnóstico sin biopsia que se aplican de forma genérica a niños y adolescentes (anticuerpos IgA antitransglutaminasa con valores 10 veces superiores al valor normal y anticuerpos IgA antiendomisio positivos)  no son válidos en los casos con diabetes tipo 1, en los que la biopsia será siempre obligatoria para confirmar el diagnóstico de la EC.

También es interesante el estudio sobre la contaminación de las pizzas sin gluten que se ofrecen en establecimientos de hostelería y que está liderando el Dr. Carlo Catassi desde Italia (Universidad Politécnica de las Marcas, Ancona). En él participan 11 países europeos y los resultados preliminares muestran que sólo el 5% de las pizzas analizadas estaban contaminadas, y la que mostraba mayor contaminación contenía 40 partes por millón (ppm) de gluten (40 mg/kg). Este dato, trasladado al consumo medio de pizza de una persona, unos 300 gramos, supone una ingesta de 13 mg de gluten, cantidad que probablemente es bien tolerada por la mayoría de los pacientes si no se producen otras ingestas inadvertidas de gluten en el mismo día. Hay que recordar que según el estudio de tolerancia que realizó el Dr. Catassi en el año 2007, la mayoría de las personas con EC toleran hasta 50 mg de gluten al día, aunque algunas recaen con tan solo 10 mg de gluten diarios.

Nuevas estrategias de prevención

La mayor incidencia de EC se da entre los 2 y los 3 años de edad, por lo que esa franja de edad concentra las investigaciones encaminadas a identificar los factores desencadenantes de la EC con el fin de idear estrategias de prevención. La cantidad de gluten que se consume en los primeros años de vida es ya considerado un factor determinante, por encima de la edad a la que se introduce el gluten en la dieta del bebé, que finalmente no demostró que influyera en el riesgo de desarrollo de la EC. Por ahora no hay pautas establecidas sobre la cantidad de gluten que se debe consumir en la infancia y se están realizando diversos estudios para arrojar más luz sobre el asunto.

El estudio GRAIN (Gluten Reduction After Infancy and Risk of CD) va a evaluar si una dieta restringida en gluten durante los primeros años de vida reduce el riesgo de desarrollo de la EC. Está liderado por el Dr. Daniel Agardh desde la Universidad de Lund, en Suecia, y ha reclutado 1.142 bebés sanos con predisposición genética a los que se ha pautado una dieta que incluye un máximo de 2 gramos de gluten al día. Para llevar a cabo esta pauta alimenticia de manera controladada se han establecido 3 catergorías de alimentos identificadas por colores, de manera que pueden consumir 1 ración diaria de la categoría roja y 2 raciones diarias de la categoría amarilla; en la categoría verde no hay restricciones, pueden consumir lo que deseen. Se hará un seguimiento de estos bebés hasta la edad de 5 años y se comparará la incidencia de la EC en este grupo con la incidencia de la EC en bebés de un grupo control, también con predisposición genética, que siguen una alimentación estándar, no controlada. Por ahora han completado la pauta 281 bebés.

Por su parte, el estudio PreCiSe investiga el papel de los probióticos en la prevención de la EC. Para ello, se han establecido 3 grupos de bebés con predisposición genética que seguirán diferentes pautas de alimentación a partir del 4º mes de vida. El primer grupo seguirá una dieta con gluten y probióticos. El segundo grupo seguirá una dieta con gluten junto con un placebo. El tercer grupo seguirá sin gluten hasta el momento de su introducción en la alimentación según las recomendaciones actuales. De los 484 bebés seleccionados para el estudio, están participando 188.

Y la plataforma GPPAD (Global Platform for the Prevention of Autoimmune Diabetes) también va a permitir arrojar luz sobre los factores implicados en el desarrollo de la EC, al registrar pacientes con riesgo de padecer diabetes tipo 1, cuyos condicionantes genéticos coinciden con los de la EC. Se está haciendo seguimiento de 31.899 menores desde 2018 en Suecia.

Principales líneas de investigación en enfermedad celíaca pediátrica

Tres investigadores lideran las líneas de investigación que se consideran prioritarias para avanzar en el conocimiento de la patología y en el manejo de los pacientes.

El Dr. Ricardo Troncone (Universidad Federico II de Nápoles, Italia) lleva años estudiando la EC potencial (elevación de anticuerpos específicos en sangre sin atrofia de vellosidades) y la historia natural de la EC (cómo evoluciona la EC si se sigue consumiendo gluten), así como posibles estrategias de prevención.

El Dr. Daniel Agardh (Universidad de Lund, Suecia) está dedicado al estudio paralelo de la EC y la diabetes tipo 1, dos enfermedades autoinmunes que comparten los mismos marcadores genéticos de riesgo y posiblemente son influidas de manera similar por determinados factores ambientales, como pueden ser las infecciones víricas intestinales, que se investigan como posibles detonantes.

La Dra. Iris Jonkers (Universidad de Groningen, Países Bajos) investiga la base genética de la EC, en especial los cambios de expresión génica (epigenéticos) que ocurren en respuesta a determinados factores ambientales y que pueden condicionar que la EC se manifieste en personas que presentan predisposición genética. El proyecto Gut on a chip persigue analizar una amplia batería de estos marcadores epigenéticos para definir con mayor precisión el riesgo de desarrollo de la EC.

Estas líneas de investigación permitirán en conjunto conocer mejor los factores de riesgo de la EC incluso en etapas prenatales, explicar cómo se produce la pérdida de tolerancia frente a las proteínas de la dieta (el gluten en este caso) o cómo los factores ambientales modifican la expresión de genes implicados en la patología. Ayudarán también a definir de forma más precisa los grupos de riesgo en los que se debe investigar la EC para favorecer el diagnóstico precoz. Y en cuanto al tratamiento, queda plantear cómo investigar en la edad pediátrica las terapias farmacológicas que actualmente se ensayan en personas adultas. Habrá que considerar si en la infancia deben ser enfocadas de manera diferente o basta con extrapolar la manera de ensayarlas en adultos. También si en niños son asumibles los posibles efectos adversos, y es necesario conocer la opinión de los padres sobre la participación de sus hijos celíacos en ensayos clínicos con fármacos en investigación.

Y como línea de futuro, el Dr. Steffen Husby (Hospital Universitario de Odense, Dinamarca) propone investigar si existe relación entre la EC y los agentes químicos perfluoroalquilados y polifluoroalquilados, conocidos genéricamente como PFAS (Per/Poly Fluoro Alkyl Substances), cuya exposición ambiental se asocia con abortos, con bajo peso al nacer, con alteraciones en el metabolismo de lípidos (se vinculan con la obesidad) y también con un mayor riesgo de sufrir enfermedades inmunológicas de naturaleza inflamatoria, autoinmune y alérgica.

La visión de las asociaciones de pacientes

Los pacientes también estuvieron representados en esta reunión. Tunde Koltai, presidenta de la Asociación de Celíacos de Europa (AOECS, Association of European Coeliac Societies), expresó la necesidad de acortar los tiempos de diagnóstico fomentando la detección precoz de la EC en los casos de sospecha y también en los grupos de riesgo asintomáticos (especialmente familiares), evitando al mismo tiempo diagnósticos precipitados o erróneos. En cuanto al tratamiento, apostó por consensuar mensajes y consejos claros sobre cómo debe ser la dieta sin gluten, para mejorar la adherencia, y garantizar la seguridad de los productos sin gluten. Reclamó también el apoyo social y permanente de los pacientes para garantizar su inclusión en la sociedad evitando su discriminación.

En cuanto a los retos pendientes, habló de la necesidad de protocolizar la transición de la edad pediátrica a la edad adulta, de adaptar el manejo de la EC a lo largo del tiempo, incorporando las pautas y recomendaciones más recientes, de garantizar el acceso a los productos sin gluten y de proporcionar un apoyo social y económico adecuados. En cuanto al seguimiento médico, por ahora no hay datos comparativos sobre cómo se lleva a cabo en los diferentes países europeos.

La colaboración entre la AOECS y el SIG de EC de la ESPGHAN se inició en diciembre de 2023.

Special Interest Group de Enfermedad Celíaca

El SIG de EC de la ESPGHAN está integrado por médicos e investigadores que son miembros de esta sociedad científica de ámbito europeo y que tienen un interés especial en investigar la patología y colaborar con otros médicos o investigadores en alguno de los grupos de trabajo que lo integran. Actualmente está liderado por la Dra. Carmen Ribes, investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital La Fe de Valencia y ex Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica en dicho hospital, quien se encargó de conducir esta reunión científica y que cederá el testigo al Dr. Ketil Stordal, de la Universidad de Oslo (Noruega), para estar al frente del grupo a partir de septiembre.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología. Servicio de Investigación y Formación de la Asociación.