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El 1 de diciembre se celebró en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid el quinto simposio de la Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (SEEC), en el que nos reunimos los miembros de esta sociedad científica para poner en común los avances de los diferentes grupos de trabajo y discutir los nuevos retos en torno a esta patología.

A continuación, se exponen resultados preliminares de algunos de los trabajos que están en marcha.

Persistencia de atrofia en celíacos adultos a los 2 años del diagnóstico. Influencia de la adherencia a la dieta y papel del estudio de péptidos de gluten en las heces. 

El Dr. Fernando Fernández Bañares, especialista de Aparato Digestivo en el Hospital Mútua Terrassa (Barcelona), mostró que el 45% de los pacientes celíacos adultos que hacen dieta sin gluten siguen presentando atrofia de vellosidades (lesión tipo 3 de Marsh) a los dos años del diagnóstico. El análisis de gluten en las heces de estos pacientes reveló que el 100% de los pacientes cuya lesión no mejoró nada y el 37% de los que pasaron de una atrofia total o subtotal (Marsh 3c ó 3b) a una atrofia parcial (Marsh 3a) eran transgresores reincidentes. El control analítico de anticuerpos antitransglutaminasa en sangre no permitió detectar esta situación, pues sus valores eran negativos o casi negativos en todos ellos. Es de destacar también la incapacidad de los cuestionarios dietéticos para detectar transgresiones. Se detectó gluten en las heces en el 33% de los casos que supuestamente tenían una buena adherencia a la dieta sin gluten.

Celiaquía HLA-DQ2/8 negativa en España. Frecuencia y estudio caso-control de la forma de presentación. 

Este estudio está recopilando los casos de pacientes celíacos que no presentan las variantes proteicas de riesgo HLA-DQ2 (alelos DQA1*05-DQB1*02) ni HLA-DQ8 (alelos DQA1*03-DQB1*03:02). Los pacientes estudiados, además de carecer de dichas variantes y de haber experimentado mejoría clínica con la dieta sin gluten, debían cumplir además una de las 3 siguientes combinaciones de resultados en el resto de pruebas realizadas:

• Anticuerpos IgA antitransglutaminasa elevados en sangre y lesión intestinal comprendida entre la enteritis linfocítica (Marsh 1) y la atrofia de vellosidades (Marsh 3).
• Anticuerpos IgA antitransglutaminasa negativos en sangre y atrofia de vellosidades (Marsh 3).
• Anticuerpos IgA antitransglutaminasa negativos en sangre, enteritis linfocítica (Marsh 1) y presencia de depósitos subepiteliales de anticuerpos antitrasnglutaminasa en la biopsia o bien linfograma intraepitelial característico de enfermedad celíaca.

Los resultados disponibles por el momento fueron presentados por la Dra. María Concepción Núñez Pardo de Vera, investigadora del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y muestran que un 3% de los pacientes pediátricos y un 6% de los pacientes adultos no poseen las proteínas DQ2 ni DQ8 típicas de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la mayoría de ellos sí posee uno de los dos alelos de la proteína DQ2, ya sea el DQB1*02 (en la mayoría de los casos) o el DQA1*05 (en una minoría, pero también presente). Un pequeño porcentaje de los sujetos negativos para DQ2 y DQ8 no presentaba ningún alelo de riesgo. La presencia aislada del alelo DQB1*02 ya empieza a considerarse compatible con la enfermedad, pero no es así si el alelo presente es el DQA1*05. Estos datos sugieren que hasta un 2% de los celíacos totales lo poseen de forma aislada y tal vez no debería descartarse la enfermedad en estos casos.

Recomendaciones para la elaboración e interpretación de informes genéticos en enfermedad celíaca.

La falta de un estándar para realizar el informe con los resultados del estudio genético de predisposición a enfermedad celíaca y el reconocimiento de nuevas combinaciones genéticas que pueden considerarse compatibles con la enfermedad, ha llevado al Grupo de Genética de la SEEC a elaborar un documento consenso en el que se establecen una directrices mínimas y recomendaciones para la elaboración de estos informes. Según comentó el Dr. José Antonio Garrote, del Hospital Río Hortega de Valladolid, aún este documento se encuentra en proceso de publicación y se hará llegar a todos los laboratorios que realizan este tipo de estudios y a los especialistas médicos que habitualmente los solicitan, con el fin de unificar criterios y clarificar su interpretación.

Intervención dietética con panes de trigo transgénico bajo en gliadinas en pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca.

El Dr. Francisco Barro, investigador del Instituto de Agricultura Sostenible (IAS) del CSIC de Córdoba, presentó los resultados del primer ensayo realizado con el pan de trigo transgénico desarrollado y patentado por su grupo, en el que gran parte de los genes de las gliadinas han sido silenciados, reduciéndose notablemente la fracción tóxica de gluten. 11 pacientes diagnosticados de sensibilidad al gluten no celíaca y que llevaban al menos 6 meses haciendo dieta sin gluten fueron seleccionados para consumir entre 110 y 150 gr. de este pan al día, siendo controlados mediante cuestionarios dietéticos, revisiones clínicas y análisis de péptidos tóxicos de gluten en heces. El consumo de este pan no mostró efectos destacables en estos pacientes y ahora se va a ensayar en pacientes celíacos. Recientemente se ha publicado la ausencia de toxicidad en ratas, tal como exige la normativa relativa a alimentos transgénicos para su cultivo y comercialización.

Historia natural de la enfermedad celíaca (EC). Seguimiento longitudinal a largo plazo de los marcadores serológicos de EC y de la histología en niños de 1 a 4 años edad.

Uno de los grandes enigmas que rodean a la enfermedad celíaca es su historia natural, es decir, cómo evoluciona la enfermedad en pacientes que pese a ser celíacos siguen consumiendo gluten. Según comentó la Dra. Carme Farré, del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, datos previos sugieren que la prevalencia disminuye con la edad, dado que estudios recientes han encontrado mayor prevalencia de enfermedad celíaca en edad pediátrica que en edad adulta. También se ha observado en bebés que los anticuerpos antitransglutaminasa pueden elevarse transitoriamente, descendiendo sus niveles espontáneamente a pesar de seguir consumiendo gluten.

Para evaluar este fenómeno se inició hace unos años este proyecto en el que, partiendo de una muestra de 2.578 bebés de 1 a 4 años, fueron seleccionados 30 casos con enfermedad celíaca confirmada por presentar anticuerpos antitransglutaminasa elevados en sangre y atrofia de vellosidades en la biopsia de duodeno. Se mantuvo una alimentación normal con gluten a los que no mostraban ninguna sintomatología y se les hizo un seguimiento de 3 años con repetición de analíticas de sangre y repetición de la biopsia.

Durante el seguimiento, se observó un descenso de los niveles de anticuerpos en 11 bebés. La biopsia, repetida en 7 de ellos, mostró una recuperación parcial o total de la lesión intestinal, salvo en dos casos que seguían con atrofia de vellosidades.

De los bebés que mantuvieron elevados los niveles de anticuerpos en sangre, 5 desarrollaron síntomas. Al repetir la biopsia se comprobó que seguían con atrofia de vellosidades, por lo que se les recomendó iniciar la dieta sin gluten. El resto, que aún no han manifestado síntomas a pesar de tener elevados los anticuerpos, están en seguimiento. La repetición de la biopsia revela que persiste la atrofia de las vellosidades en todos ellos.

La conclusión principal de este estudio es que un tercio de los bebés celíacos asintomáticos menores de 4 años revierten espontáneamente a pesar de seguir consumiendo gluten.

Protocolo de diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca propuesto por el Ministerio de Sanidad.

Para finalizar, la Dra. Isabel Polanco, Catedrática de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid, presentó el borrador del nuevo protocolo de diagnóstico de la enfermedad celíaca que está elaborando el Ministerio de Sanidad bajo su dirección, con el fin de debatir sobre algunos puntos conflictivos que aún no están resueltos.

Este protocolo actualiza al publicado en 2008 y recoge las directrices para Atención Primaria y para Atención Especializada, integrando las pautas a seguir en medicina pediátrica y en medicina de adultos, detallando las especificaciones propias de cada grupo de edad.

En Atención Primaria está pendiente de decidir si se incluye o no el estudio genético. En caso de incluirse, será necesario especificar si se debe solicitar en personas asintomáticas pertenecientes a grupos de riesgo, en pacientes con alta sospecha de enfermedad celíaca, aunque tengan anticuerpos negativos, o bien en ambos casos. Por otro lado, respecto a la serología, se discute si incluir los anticuerpos IgG antipéptidos desamidados de gliadina como alternativa o como complemento de los anticuerpos IgG antitransglutaminasa en los casos de déficit de IgA.

En Atención Especializada se plantea si realizar el estudio genético antes de la biopsia en caso de no haberse realizado en Atención Primaria. Respecto a la biopsia, es necesario decidir si se sigue utilizando la clasificación de Marsh-Oberhuber para determinar el grado de lesión intestinal, que es la más utilizada, ya que existen clasificaciones similares más recientes y sencillas. También se discute si incluir el estudio del linfograma intraepitelial en las biopsias de duodeno para afianzar el diagnóstico; se trata de una técnica que no está implantada en la mayoría de los centros. Por su parte, se descarta realizar el análisis de depósitos subepiteliales de anticuerpos antitransglutaminasa en las muestras de duodeno por su complejidad, aunque es una prueba también muy fiable para confirmar el diagnóstico. En el caso del diagnóstico sin biopsia en pediatría, también se sugiere la valoración de anticuerpos antipéptidos desamidados de gliadina en lugar de anticuerpos antiendomisio por la complejidad de estos últimos y la no disponibilidad de la técnica en muchos centros.

Finalmente, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, es crucial definir adecuadamente qué se considera “alta sospecha clínica”, ya sea en pediatría o en edad adulta, pues será el criterio de derivación desde Atención Primaria o bien el motivo que lleve a la realización de la biopsia en Atención Especializada en pacientes que no presenten anticuerpos específicos de enfermedad celíaca en sangre.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.